二維斑點追蹤自動功能成像技術在化療后心肌損害中的應用

于宏，趙艷輝

赤峰學院附屬醫院超聲科，內蒙古赤峰 024000

化療是通過使用化學治療藥物殺滅癌細胞達到治療目的，是目前治療癌癥最有效的手段之一，化療具有一定的不良反應，但是大多數的不良反應可以經臨床對癥處理均可迅速恢復，而部分化療藥物在臨床應用過程中能夠對腫瘤患者產生一定程度的心臟毒性，破壞患者心肌細胞的基本結構，引致患者出現心慌癥狀、心悸癥狀、胸悶癥狀、心前區不適癥狀、氣短癥狀等，甚至引致部分患者在臨床中出現心力衰竭癥狀。具備心臟毒性的化療藥物，主要涉及以表柔比星為代表的蒽環類化療藥物，以曲妥珠單抗為代表的靶向化療藥物。在運用蒽環類化療藥物過程中引致發生的心臟毒性結果大多具備不可逆特征，患者在臨床中主要展現出心功能的進行性障礙癥狀，且有一定數量比例的患者在接受臨床治療處置過程中的后期階段能夠出現表現程度較為嚴重的心力衰竭癥狀甚至是臨床死亡結果[1]；而靶向治療藥物引致發生的心臟毒性，則主要展現為不具備顯著臨床病理癥狀表現的左心室射血分數指標項目(LVEF)減低變化，且患者在接受臨床化療干預處置進程中較少出現特征鮮明的慢性心力衰竭癥狀[2]。上面述及的兩類化療藥物制劑在具體的臨床運用過程中誘導發生的心臟毒性事件均集中展現為心臟器官基礎功能不全，且超聲心動圖影像學檢查技術和其他相關性新檢查診斷技術在實際使用過程中主要依賴觀察評價患者心臟器官收縮生理功能執行過程和舒張生理功能執行過程來具體評估實際發生的心臟毒性嚴重程度。基于此，該文就該院2018年1月—2019年1月收治的42例使用蒽環類藥物進行化療的癌癥患者，探討二維斑點追蹤自動功能成像技術（AFI）評價化療后心肌損害的臨床應用價值。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在該院使用蒽環類藥物進行化療的癌癥患者42例，其中男性23例，女性18例，年齡介于44～64歲，平均（51.2±3.3）歲，該次研究中的所有患者均為惡性腫瘤切除術后化療患者，且預期生存期均在12個月以上，自愿參與調查研究，排除先天性心臟病，冠心病、高血壓病、心肌病及糖尿病等疾病，而且所有患者均未接受過胸部縱膈放療。所有患者在經過首次化療半年后，經過胸超和AFI評估心臟功能。該研究經過該院倫理委員會批準通過，所有患者及其直系家屬均簽署醫患雙方知情同意書并通過倫理委員會的批準后入組。

1.2 使用儀器

應用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭頻率 1.7～3.3 MHz，配備組織追蹤 AFI（automated functional imaging）分析軟件。

1.3 檢查方法

受檢者取左側臥位，連接心電圖。 常規超聲心動圖檢查后，留取患者心尖三腔（前間隔、后壁）、四腔（后間隔、側壁）及二腔心（前壁、下壁）切面動態圖各 3～5個心動周期，準確選取主動脈瓣關閉(AVC)時間點，手動勾畫感興趣的心內膜邊界，使其與將要分析的心肌厚度一致。系統將自動追蹤感興趣區域內的回聲斑點，參照美國超聲心動圖學會推薦的方法，于左室長軸與短軸方向將后間隔、下壁、側壁、前壁、后壁和前間隔分別按照基底段、中間段和心尖段劃分為17個節段，于AFI模式下獲取收縮期左室室壁縱向應變的牛眼圖。由電腦程序自動分析得出左心室心尖四腔心、二腔心、長軸切面縱向應變值及左心室整體平均縱向應變值，牛眼圖上顏色明顯差異及數字減低區定義為收縮功能受損部位。

1.4 統計方法

心臟功能異常設為1，正常設為0，將檢測結果錄入SPASS 24.0統計學軟件進行配對，計數資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

42例化療患者中，其中7例患者應用AFI牛眼圖未見明顯節段性室壁運動異常，發生率約16.67%（7/42），35例患者AFI牛眼圖提示左室缺血，發生率約83.33%(35/42)，其中節段性室壁運動異常共210處，約占總應變分析節段數的 29.41%（210/714）；而應用經胸超聲心動圖只有10例患者表現LVEF減低，發生率約23.81%(10/42)，結果見表1，兩種檢測方法所得檢出結果中，陽性結果設為1，陰性為0，兩組檢查結果經過統計學分析后顯示差異極顯著，證明AFI對心功能異常的檢測更加敏感。

表1 AFI與胸超對化療患者心臟功能檢測結果比較

3 討論

目前，臨床常用于評估化療藥物CTX的方法有：①心內膜活檢；②肌鈣蛋白；③心電圖；④放射性核素血管造影術；⑤心臟 MRI。但是上述方法缺點是有創、特異性不高、電離輻射、臨床應用較局限、時間長、價格昂貴等，所以在臨床上無法廣泛應用。而臨床上多通過常規超聲心動圖進行評估，蔡麗珊等[3]研究發現GLS較LVEF可更敏感地檢出亞臨床左心室收縮功能障礙。遵照美國超聲心動圖協會(ASE)和歐洲心血管成像協會(EACI)共同制定形成的專家共識標準文件論述語句，在臨床惡性腫瘤患者擇取運用能夠引致發生心臟毒性事件結果的化療藥物制劑接受治療處置干預過程之后，LVEF指標的降低幅度至少12.00%是判斷確診化療相關性心臟毒性事件發生的截斷參考值；而相關學者[4]則揭示，在無法實現與化療前的GLS指標測算值展開對比分析技術情形下，接受低劑量水平的(150 mg／m2)蒽環類化療藥物臨床化療處置干預的患者GLS指標測算值＞-17．45%，是判斷患者在治療后期發生心臟毒性過程中應當參考的獨立預測因子。

有學者[5]借由擇取運用2D-STI技術測量揭示，在晚期惡性腫瘤患者擇取運用蒽環類藥物接受化療處置之后，其在臨床早期階段左心室部位的GLS指標、GRS指標及GCS指標均較治療前發生程度顯著的減低變化，而LVEF指標相較治療前不會發生明顯變化。而在晚期惡性腫瘤患者開展化療處置過程中，STE技術設備形成提供的心肌變形參數指標數值變化過程是判斷揭示心肌亞臨床變化事件的關鍵性指標，且該種生理機制改變過程在常規二維超聲心動圖評估揭示的LVEF指標降低變化前時間節點發生；另外也有臨床數據研究結果揭示心肌變形參數發生的早期臨床改變現象，可用于前瞻性預測分析后期CTX生理指標測定數值水平的具體化發展變化特點，并指出STE中GLS生理指標項目與CTX生理指標項目的相關性水平最高，是具體化臨床實踐應用中最具敏感性的生理指標項目[6]。從該研究結果來看，在同一節點對同一群體進行檢測，AFI牛眼圖能夠對患者心肌損傷的敏感性顯著高于基于LVEF變化的胸超檢測，可見該項檢測能夠幫助醫生盡早發現患者心臟功能的變化，進而通過優化治療手段來提高患者的預后效果。此外，KangY等[7]對67例接受蒽環類藥物化療的淋巴瘤患者隨訪發現,利用二維STE于化療開始前、8個周期化療完成時 (約5個月)，AFI已經提示心肌功能發生明顯變化，而此時LVEF檢測結果并不明顯，結合該研究結果，上述研究表明AFI在評價心臟毒性較LVEF更敏感。

該次研究過程中，AFI方法的檢出比率為83.33%，胸超方法的檢出率為23.81%，差異有統計學意義（χ2=6.481，P<0.01），而在何倩等人[8]發布的研究結果中，AFI方法的檢出比率為82.33%，胸超方法的檢出率為20.65%，差異有統計學意義（χ2=7.214，P<0.05）。通過將該次研究過程中獲取的數據測算結果與其他已經公開發表的研究結果展開對比分析，不難發現，該次研究過程中獲取的相關數據測算結果具備著扎實且充分的參考價值。

STE技術在現有的應用過程中依然存在著一定程度的技術不足和技術缺陷，比如要求獲取具備高幀頻特征，獲取較高水平的圖像檢查結果質量水準；對患者的待檢查心腔器官組織結構希求具備一定的規范化幾何構形；在患者的心腔組織結構發生明顯增大現象或存在心律失常癥狀，比如具體表現為心動過速癥狀表現、房顫癥狀表現等臨床條件下，無法順利采集獲取完整充足的心室腔結構部分圖像檢查結果或無法追蹤獲取到正常斑點結構圖像檢測結果[9]；有時需在手動調整技術條件下自動描繪患者的心內膜結構模擬圖像分析文本，在技術性層面存在一定主觀性[10]。

綜上所述，輔助化療已被廣泛用于治療惡性腫瘤，但化療相關心臟毒性卻成為影響患者生存質量和生存率的重要因素，因此早期、準確預測心臟毒性十分重要。超聲心動圖因操作簡便、經濟及無創等優點已廣泛應用于評估心功能，其相關新技術可彌補常規超聲心動圖的不足、提高評估心功能的敏感度和準確率，使早期、準確評估心臟毒性成為可能。