基層醫院牙線牽引聯合玻璃酸鈉粘膜下注射在食管、賁門病變行ESD術中的應用

凌俊

江蘇省句容市人民醫院消化內科，江蘇句容 212400

食管、賁門部位的癌前病變及早癌屬于臨床較為常見的疾病之一，對患者的身心健康乃至生命安全均造成嚴重損害。最近幾年，隨著醫療技術水平的提高，內鏡技術得以發展與完善，被廣泛用于疾病的診斷與治療工作中，效果良好[1]。ESD即為內鏡粘膜下剝離術的縮寫，其能夠良好剝離食管、賁門病灶。然而，食管、賁門部病變行ESD術，手術難度系數較大，手術時間相對較長，且患者術中易發生出血、穿孔等問題，對基層醫院的醫生行相關ESD術存在困難，且易發生相關并發癥。因而，良好的手術視野是保障手術質量的重要因素。該文以2016年1月—2019年1月間該院收治56例食管、賁門病變患者為例，分析ESD術中采取牙線牽引聯合玻璃酸鈉注射的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次選擇該院收治食管、賁門病變患者56例為研究對象，均接受ESD手術治療，參照計算機抽選結果分為觀察組與對照組，對照組共計患者28例，包括男性18例，女性10例，最小年齡為50歲，最大年齡為74歲，平均年齡（67.4±1.2）歲，病灶直徑最小 2.4 cm，最大 4.0 cm，平均直徑（3.1±0.3）cm。觀察組共計患者28例，包括男性19例，女性9例，最小年齡50歲，最大年齡75歲，平均年齡（67.5±1.1）歲，病灶直徑最小2.1 cm，最大 3.9 cm，平均直徑（3.2±0.2）cm。通過專業統計軟件對兩組患者基本資料進行比較，結果差異無統計學意義（P＞0.05），可展開研究。該實驗經倫理委員會許可，患者均自愿參與并簽署同意書。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①全體患者均經診斷患食管、賁門病變，符合相關診斷要求；②全體患者年齡范圍在50～75歲之間。

排除標準：①排除合并肝腎等臟器功能障礙的患者；②排除凝血功能障礙的患者；③排除手術禁忌患者。

1.3 方法

兩組患者在手術前均需行ME-NBI及染色內鏡及超聲內鏡等檢查，確定食管、賁門部粘膜病變的位置、病灶范圍和腫瘤細胞侵犯深度等信息。手術開始時使用Dual刀在超出病灶范圍0.5 cm的黏膜組織周圍進行標記，然后行粘膜下注射，為對照組患者選擇生理鹽水配合靛胭脂進行黏膜下注射處理，劑量為70∶4（單位：mL）。觀察組則在對照組基礎上加入玻璃酸鈉（劑量為100 mg），與生理鹽水：靛胭脂=60∶4（單位：mL）的混合液混合進行注射。使用Dual刀采用環切方式切開病灶周圍的黏膜組織，然后使用Dual刀進行黏膜下剝離。觀察組患者在病灶周邊粘膜充分切開，Dual刀沿粘膜下層剝離病灶，剝離過程中視野暴露困難時安裝牙線，并在牙線另一端固定在鈦夾上，充分暴露黏膜下組織，以保持剝離組織處于手術方向的相反方向，保持手術視野。同時，待病灶完全切除后使用熱活檢鉗等工具止血，病灶樣本則送往病理實驗室進行檢查。

1.4 觀察指標

評估兩組患者治療效果，良好：一次性完整切除病灶，術后患者無不良反應出現；一般：基本將病灶切除，患者術后出現輕微不良反應；無效：患者各項癥狀未發生改變，或術后出現嚴重不良反應。總有效率=良好率+一般率。統計并記錄各組患者臨床相關指標，包括：手術用時、住院用時。計算各組患者并發癥發生概率。

1.5 統計方法

利用SPSS 19.0統計學軟件對該次結果進行分析，計數資料采用[n(%)]表示，進行 χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療總有效率比較

觀察組治療總有效率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組治療總有效率比較[n(%)]

2.2 臨床相關指標比較

觀察組患者手術用時、住院用時均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床相關指標比較（±s）

表2 兩組臨床相關指標比較（±s）

組別手術用時（m i n） 住院用時（d）觀察組對照組t值P值4 0.2 5±1.2 1 7 0.0 4±1.2 2 5 4.3 9＜0.0 5 9.3 1±0.3 4 1 3.4 4±0.3 6 2 3.4 9＜0.0 5

2.3 并發癥發生率比較

觀察組患者并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

食管、賁門癌是最常見的消化系統腫瘤疾病之一，我國更是食管、賁門癌的高發性國家之一，大約每年有超過10萬人死于該疾病，占全球總死亡人群接近50%[2-5]。其中男性發病率要高于女性，高發人群集中在40歲以上者，患者的臨床癥狀大多表現為吞咽障礙，并由固體食物逐漸向流質食物發展，病癥最終階段會出現水、唾液等吞咽不能的嚴重癥狀。隨著國內內鏡技術的不斷發展，治療早期食管、賁門癌變時均采用內鏡黏膜下剝離術，其相較于傳統治療方法能夠更加準確地、完整地切除黏膜上的腫瘤病灶。同時該技術還能滿足較大病灶的切除治療，所提供的病理檢驗樣本也更加完整，為后續評估患者病情提供了更準確的數據[6-8]。但內鏡黏膜下剝離術應用時手術時間相對較長，操作難度也較大。且當應對病變面積較大的患者時，其病灶切除范圍也必須相應增大，而單純利用透明帽對黏膜進行支撐的方式無法提供足夠的手術視野，即隨著剝離手術不斷深入消化道，可提供的手術視野和操作空間也就越來越小，造成了病灶識別難度的增加，如此時盲目地對病灶進行切除，會使穿孔或出血的發生率大幅提升。

在實際操作過程中，需要在視野暴露不足的情況下對已游離的組織施加一個牽引力，從而使其能夠與手術方向保持相反的突出，從而更好地暴露消化道下方的組織。常用的方法為使用牙線牽引，以金屬夾和牙線就能組成簡易的牽引裝置，保持病灶組織和手術方向視野的距離，提升了病灶一次性切除率，也能夠進一步防止病灶組織在切除過程中發生脫落的問題，對手術中產生的出血點也可充分暴露。

同時，在手術操作時還可為患者提供黏膜下注射玻璃酸鈉的輔助方式，其可以使病灶組織更好地隆起，使其與所在的肌層更好地分離。玻璃酸鈉注射的優勢在于能夠維持更長的分離時間，更好地保證手術視野，降低對健康肌層的侵犯或損傷，進一步保證手術中出血、穿孔等并發癥的控制。另外，玻璃酸鈉本身就在生物體內大量村子，如滑膜液、眼球玻璃體、血清等，黏膜下注射該藥劑對周圍健康組織無負面影響，且藥劑本身價格便宜，不會給患者造成更多的醫療成本。在實際應用時，由于其維持病灶隆起的時間較長，不需要刻意追加注射次數，大大控制了操作流程，縮短了整體手術時間。

該文結果顯示，觀察組治療總有效率96.43%明顯高于對照組，該結果與王洪波[9]等人發表文章結論觀察組總有效率90%高于對照組60%相一致。

綜上所述，食管、賁門病變患者接受ESD手術治療期間采用牙線牽引聯合玻璃酸鈉粘膜下注射輔助效果更佳，可縮減手術用時，加速患者康復，且安全性強，值得推廣應用。