直接前入路與后外側入路全髖關節置換術臨床效果比較

李育康

云南省保山市人民醫院骨二科，云南保山 678000

全髖關節置換術（THA）是臨床用于髖關節各種疾病，包括關節炎，退行性關節病，缺血性壞死，關節重建失敗等[1]。THA的手術入路方式有很多，包括直接前側入路（DAA）、前外側入路（ALA）、后外側入路（PLA）等，后兩者在臨床運用較為廣泛，但因手術切口離需置換的關節距離較遠，需要切斷部分臀中肌或外旋肌群，從而延長了手術切口，不利于患者的術后恢復[2]。PLA入路是目前最常用的手術入路，基本適用于所有初次置換手術及翻修手術，但是PLA入路需要分離臀大肌，切斷梨狀肌等外旋肌及后方關節囊，關節周圍組織創傷大，術后疼痛癥狀明顯，脫位發生率相對高，康復相對緩慢。為重點探討DAA與PLA在THA中的臨床效果，該文對該院于2016年7月—2018年12月收治的48例THA患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據“隨機數字分配”的原則，從該院選取了48例進行THA治療的患者作為研究對象，將他們分為對照組（24例）和觀察組（24例）兩組。

納入標準：①初次接受THA治療的患者；②BMI（體重指數）低于30 kg/m2的患者；③經臨床診斷屬于髖關節退行性骨關節病、髖臼發育不良（CrowelⅠ～Ⅱ型）、股骨頭缺血性壞死（III～IV期）等需要接受THA治療的患者；④自愿加入該研究并已簽署《知情同意書》的患者。

排除標準：①患有嚴重心肺、肝腎功能障礙或衰竭的患者；②患有髖關節或其他部位活動性感染的患者；③髖關節攣縮、畸形或股骨頸短縮的患者；④患有嚴重骨質疏松癥的患者；⑤無法完成1年以上隨訪或中途退出研究的患者。

對照組：男：女=13：11；年齡：45～75 歲，平均（58.79±3.13）歲；BMI 指數：19.3～29.6kg/m2，平均（23.16±4.92）kg/m2；術前 Harris（髖關節功能評分系統）[3]評分：17.8～48.8分，平均（33.2±15.4）分；疾病類型：股骨頭缺血性壞死（III～IV 期）：髖臼發育不良：髖關節骨關節炎=12：4：8。

觀察組：男：女=15：9；年齡：47～80 歲，平均（58.82±3.15）歲；BMI指數：19.5～29.8kg/m2，平均（23.19±4.93）kg/m2；術前 Harris（髖關節功能評分）評分：17.9～48.5 分，平均（33.5±15.3）分；疾病類型：股骨頭缺血性壞死（III～IV 期）：髖臼發育不良：髖關節骨關節炎=11：3：10。

組間資料對比，兩組患者的性別、年齡、BMI指數、術前Harris評分、疾病類型均差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究已經醫院倫理委員會審核并批準進行。

1.2 方法

兩組患者術前均接受常規的檢查及相關降血壓、降血糖治療，術前半小時靜脈滴注抗生素以預防感染。

1.2.1 對照組后外側入路全髖關節置換術：對患者實施全身麻醉后取側臥位，并使患側朝上，以大粗隆頂點為中心，于髖關節后外側作一個約12～15 cm左右的弧形切口，逐層切開皮下組織，切開闊筋膜張肌，鈍性分離臀大肌，屈曲，內收內旋髖關節，暴露并切斷梨狀肌，等其他外旋肌及后方關節囊，脫出股骨頭，股骨頸截骨，顯露髖臼，銼磨髖臼后，于前傾20°，外展40°植入髖臼杯及內襯，內旋患肢、屈曲，顯露股骨近端，開槽，并用髓腔銼擴充髓腔使之置入大小合適的股骨柄和股骨頭，然后將髖關節復位，檢查假體的屈伸情況及穩定性，檢查雙下肢長度，確認完畢后修復外旋肌及關節囊，留置引流管并逐層關閉切口[4]。

1.2.2 觀察組直接前入路全髖關節置換術：對患者實施麻醉后取仰臥位或側臥位，切口自髂前上棘外后3 cm處作一個8～12 cm左右的切口，切口朝腓骨頭方向延伸，沿闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進入，將股直肌拉向內側，闊筋膜張肌拉向外側，顯露關節囊，“U”形切開關節囊并顯露股骨頸及髖臼，放置拉鉤，對股骨頸進行截骨（可使用二次截骨法：先取中段截骨，再平行于股骨矩于小轉子上1.5 cm處截骨）取出股骨頭，清理骨贅及盂唇，使用標準髖臼銼對髖臼進行磨銼和處理，40°外展,20°前傾植入髖臼杯和內襯。后伸、外旋、內收患肢使股骨近端顯露，使用髓腔銼擴充髓腔并植入大小合適的股骨假體，然后復位關節并檢查假體的屈伸情況及穩定度，最后留置引流管，逐層關閉切口[5]。

兩組患者術后均臥床休息，并進行相關的下肢功能鍛煉（如股四頭肌等長收縮訓練、踝泵等），術后第二日即可拔除引流管，并鼓勵患者盡快下地活動，早期助行器輔助行走。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床觀察指標比較包括手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、疼痛評分、髖關節功能評分6個方面，其中通過VAS（視覺模擬評分法）[6]對兩組患者術后1 d、術后1周、術后1個月的疼痛情況進行評分，滿分為10分，分數越高表示疼痛程度越高；髖關節功能評分使用Harris系統進行評定，滿分100分，分數越高表示髖關節功能越好。

1.3.2 術后并發癥發生情況比較包括下肢靜脈血栓、皮下血腫、髖關節前脫位、股骨近端骨折、股外側神經損傷、皮下脂肪液化壞死6個方面[7]。

表1 比較兩組患者的臨床觀察指標（±s）

表1 比較兩組患者的臨床觀察指標（±s）

組別手術時間（m i n）術中出血量（m L）切口長度（c m）住院時間（d）V A S評分（分） H a r r i s評分（分）對照組（n=2 4）觀察組（n=2 4）t值P值1 1 0.5±2 2.1 1 2 0.6±2 3.2 1.5 4 4 0.1 2 9 2 0 3.3±4 2.1 1 4 2.2±3 5.4 5.4 4 2 0.0 0 1 1 2.9±2.6 1 0.0±1.2 4.9 6 1 0.0 0 1 1 3.6±2.9 9.3±2.4 5.5 9 6 0.0 0 1 4.9±1.3 3.3±0.6 5.4 7 5 0.0 0 1 7 9.5 6±1 2.3 9 2.6±1 8.7 2.8 5 4 0.0 0 1

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用%表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床觀察指標比較

除手術時間外，觀察組患者其他臨床各項觀察指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 術后并發癥發生情況比較

對照組患者術后有2例出現下肢靜脈血栓，2例出現髖關節脫位，1例出現皮下血腫，共5例患者發生并發癥，總發生率為20.83%；觀察組患者術后有2例出現股骨近端骨折，1例出現皮下脂肪液化壞死，1例出現股外側神經損傷，共4例患者發生并發癥，總發生率為16.67%。兩組患者的術后并發癥發生率差異無統計學意義 （χ2=0.137，P=0.712）。

3 討論

THA能有效改善患者的髖關節功能，提高患者的生存質量，但術后仍有較大概率會出現關節脫位等并發癥[8]。有相關研究表明[9]，PLA對后方軟組織的損傷是造成患者術后關節后脫位的主要因素。

由文中比較可知，兩組患者的術后并發癥發生率分別為20.83%和16.67%，二者對比差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種術式的治療安全性基本一致，但相較于對照組，觀察組患者的術中出血量更少、住院時間更短、疼痛分數更低，髖關節功能評分更高，說明DAA下THA的臨床效果更為顯著。由于DAA主要從闊筋膜張肌及縫匠肌的間隙進入髖關節，術中對肌肉的損傷相對其他入路要小得多，是真正的肌肉神經間隙入路，其最大優勢在于早期更快地恢復關節功能，縮短術后住院時間及促進盡早康復。王凡等人[10]在《直接前入路與傳統后外側入路在全髖關節置換術中的療效對比》中研究道：DAA組的21例患者術中出血量為（309.1±12.6）mL，切口長度為（9.2±0.2）cm，住院時間為（10.5±0.7）d，術后 6 周、3 個月及 6 個月的 Harris評分分值分別為（76.0±0.9）分、（87.0±0.8）分和（92.6±0.7）分，其臨床各項觀察指標均明顯優于PLA組（P＜0.05），其研究結果與該文數據基本一致，進一步證明了該文數據的可靠性。

綜上所述，DAA和PLA下THA均具有一定的臨床療效，但DAA相對來說手術切口更小，對髖關節的損傷更小，術后疼痛反應較小，更利于患者術后恢復關節功能，及改善預后，值得大力推廣。但DAA方式也有一定局限性，該法對于股骨頸較短、肌肉強壯、體質肥胖、關節僵硬的患者來說實施起來比較困難，加上該文研究例數過少，其實際的應用價值還有待進一步的研究。