前交叉韌帶損傷早期與延期重建的臨床療效對比

馬濟民，陸漢力，陳心星，王強

皖南醫學院弋磯山醫院骨外科，安徽蕪湖 241001

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)在限制膝關節旋轉和脛骨前移的膝關節穩定性中起著關鍵作用[1]，當前交叉韌帶損傷斷裂時，關節鏡下ACL重建術已成為當下主要治療方式。手術重建前交叉韌帶的時機至今仍存爭議，尚未達成一致意見[2-4]。早期重建易引起股四頭肌力下降及關節纖維化致膝關節僵硬等并發癥[5]，而延期重建會因關節不穩導致半月板及軟骨損傷的風險增加，并降低重返職業或體育運動的可能性[6]。現回顧性分析2015年3月—2017年11月在該院行關節鏡下前交叉韌帶重建術且隨訪至少1年以上的62例患者臨床資料，探討早期重建與延期重建前交叉韌帶的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單純單側前交叉韌帶斷裂；②腘繩肌腱自體移植；③無其他韌帶損傷；④既往無半月板撕裂史；⑤既往無膝關節外傷史；⑥術后均行康復鍛煉；⑦完整隨訪至少1年以上。

在該院行關節鏡下前交叉韌帶重建術治療的患者中，62例患者符合上述標準，納入此次研究。分為早期組32 例，男 20 例，女 12 例，平均年齡（28.03±9.73）歲，損傷前 Tegner功能評分（6.91±1.35）分；延期組 30例，男 20例，女 10 例，平均年齡（32.23±11.23）歲，損傷前 Tegner功能評分（6.77±1.30）分；兩組在性別、年齡及損傷前Tegner功能評分上，差異無統計學意義（P<0.05）。患者均簽署知情相關同意書，該研究經過醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

常規關節鏡髕前內側及前外側入路探查，明確ACL斷裂及關節軟骨損傷等合并癥,觀察髕股關節對位關系,對合并半月板撕裂等并發癥進行半月板修整切除或縫合處理,并給予關節腔清理。如髁間窩狹窄，行髁間窩成形術。緊接作脛骨平臺內側小切口取出完整的半腱、股薄肌腱，編織成4股肌腱預張備用。制作脛骨、股骨隧道,脛骨隧道內口位于原印記中心處,保留殘端,股骨隧道內口位于股骨后壁1.5～2 mm，外側髁內側面左膝1～2點方向，右膝10～11點方向引入編織腱。Endo-Button帶袢鋼板固定股骨端,界面螺釘擠壓固定脛骨端。最后仔細探查并確認移植的韌帶張力及穩定性良好，沖洗關節,縫合切口。

術后敷料覆蓋，彈力繃帶加壓固定，佩戴膝關節支具,并給予抗生素預防感染。術后指導患者進行股四頭肌收縮及保護性膝關節活動度的鍛煉。

1.3 觀察指標

術前及末次隨訪采用膝關節Lysholm評分和Tegner功能評分進行評估；末次隨訪采用軸移試驗和Lachman試驗對膝關節穩定性及活動度進行評價，并行影像學檢查。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，計數資料[n(%)]采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

62例患者均順利手術，無血管、神經損傷等癥狀。早期組患者在半月板損傷上與延期組差異無統計學意義（P＞0.05）。早期組患者在軟骨損傷改變（Outerbridge分級：II-III）及髁間窩狹窄上與延期組差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者術中合并癥比較

2.2 隨訪結果

所有患者均獲得有效隨訪，早期組平均隨訪時間為（23.28±9.14）個月，延期組平均隨訪時間為（23.93±10.78）個月。末次隨訪時，所有患者愈后良好，均未出現斷裂及運動損傷，且軸移試驗和Lachman試驗均為陰性；兩組患者的膝關節Lysholm評分和Tegner功能評分較術前均有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。組間比較發現兩組患者在末次隨訪時，膝關節Lysholm評分中未顯示出顯著差異性，差異無統計學意義（P＞0.05）；而在Tegner功能評分中，早期治療組比延期治療組有更高的運動等級，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表2 兩組膝關節功能評分組內比較[（±s），分]

表2 兩組膝關節功能評分組內比較[（±s），分]

組別項目術前術后t值 P值早期組(n=3 2)延期組(n=3 0)L y s h o l m評分T e g n e r評分L y s h o l m評分T e g n e r評分6 5.0 9±1 7.2 7 2.4 4±1.9 0 6 7.4 3±1 4.6 1 3.0 0±1.6 0 8 7.5 3±9.0 2 5.6 9±1.6 5 8 3.8 7±7.2 7 4.8 3±1.6 2-7.6 7 9-7.9 9 3-5.4 6 3-5.3 5 0＜0.0 1＜0.0 1＜0.0 1＜0.0 1

表3 兩組膝關節功能評分組間比較[（±s），分]

表3 兩組膝關節功能評分組間比較[（±s），分]

項目時間早期組(n=3 2)延期組(n=3 0)t值 P值L y s h o l m評分T e g n e r評分術前術后術前術后6 5.0 9±1 7.2 7 8 7.5 3±9.0 2 2.4 4±1.9 0 5.6 9±1.6 5 6 7.4 3±1 4.6 1 8 3.8 7±7.2 7 3.0 0±1.6 0 4.8 3±1.6 2-0.5 7 4 1.7 5 5-1.2 5 8 2.0 5 2 0.5 6 8 0.0 8 4 0.2 1 3 0.0 4 5

3 討論

前交叉韌帶作為重要的膝關節內穩定結構，可幫助人體完成高強度運動。ACL易損因素不僅包括膠原蛋白生成基因的突變、性激素含量及膝關節解剖結構的差異，還包括減速、跳躍、扭轉等運動或膝關節遭受突發外力等生物力學因素。前交叉韌帶重建是一種公認的治療ACL損傷的手術技術，目前在全球范圍內得到越來越多的應用。雖然ACL手術重建的療效得到廣泛學者的認可，但ACL重建的最適時間尚未達成一致意見。關于ACL重建的手術時機已有相關研究報道[7-8]。早期重建可顯著降低半月板及關節軟骨退變發生的可能性，但不能及時恢復股四頭肌力和關節活動度；延期重建雖可減少術后關節僵硬的風險，但可能會因膝關節穩定性較差導致更多的關節內病變。有證據表明，與延期組相比，早期行ACL重建的患者并未顯示出關節活動度的下降或導致關節僵硬的增加[9]。因此為避免由ACL損傷致關節內合并癥的發生，早期重建是一種行之有效的方法。De Campos GC等[6]指出損傷至手術間隔時間的長短與關節內半月板及軟骨損傷呈正相關，當損傷時間間隔為6～12個月(OR=2.71)時，內側半月板損傷的幾率增加，當損傷時間間隔為12～24個月(OR=3.78)和＞24個月(OR=9.07)時，內側半月板損傷的幾率繼續增加。在該研究中，發現早期治療組的患者半月板損傷較多見（59.38%），而延期治療組半月板損傷發生率更高（73.33%）。這與既往研究發現所得結果類似[10]。由此得出，延遲重建會明顯增加繼發性半月板及軟骨損傷的風險。

多種外在因素如創傷、關節錯位等引起的半月板退行性變，是膝關節骨關節炎(osteoarthritis，OA)發展的重要因素。前交叉韌帶合并半月板損傷的患者，OA的發生率要顯著提高。長期隨訪中發現ACL重建作為獨立因素時并不能阻止OA的發生與進展。但早期ACL重建會因及時恢復膝關節穩定性而減少半月板及軟骨損傷的發生，降低導致OA的可能性。

結合該研究結果顯示，末次隨訪時早期組Tegner評分（5.69±1.65）分比延期組（4.83±1.62）分高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 該數據與 Ahlen M 等[11]報道相似，早期重建患者在Lysholm評分90(58-100)和Tegner評分6(2-9)上明顯優于延遲重建患者，若患者希望術后繼續從事高水平運動，早期重建是更好的選擇。涂俊等[12]研究發現，早期組患者 Lysholm評分 （92.58±4.44） 分及 IKDC評分（93.36±4.04） 分比延期組更高。 而且，Mather RC等[13]對ACL重建實施時間的經濟效益分析顯示，早期ACL重建組比保守加選擇性延遲ACL重建組增加了0.28個質量調整壽命年，社會總成本相應降低了1 572美元。

綜上所述，早期手術可以盡早恢復膝關節穩定性，在避免半月板及軟骨的繼發性損傷上具有重要意義。同時，早期重建單純前交叉韌帶損傷的患者更易獲得較高的活動水平。因此對于希望術后繼續從事高水平運動的患者，早期手術是較好的選擇。