醫聯體仁濟南院樣本

黃祺

仁濟南院- 社區聯合查房社區重癥家庭病床患者。

“醫聯體”，中國新一輪醫改中的最熱詞。

“醫聯體”在中國的大規模探索，始于2015年。4年過去了，各地醫聯體建設分別摸索出各自的經驗，靈活多樣的醫聯體模式讓原本“自掃門前雪”的各級醫療機構“親密”起來。

醫聯體建設的目的是提升基層醫療服務能級，均衡醫療資源，最終實現分級診療，緩解“看病難、看病貴”。至今，醫聯體建設仍處于發展階段，既然是探索，就必然存在觀念的不斷更新、方式的不斷改變。

三級公立醫院在醫聯體建設中被委以重任，它們是醫聯體建設的主動發起者，它們需要在推進分級診療中發揮引領作用。一開始，部分三級公立醫院僅僅將醫聯體建設視為指令性工作;后來，一些醫院被詬病借醫聯體建設“跑馬圈地”，被批評放任優質醫療資源的流失。

而如今，越來越多的三級公立醫院意識到，醫聯體建設也是自身邁向高質量發展的需要。對于患者多、規模大的三級公立醫院來說，如何應對分級診療實現后的發展壓力，考題已經擺上了管理者的桌面。如果將醫聯體的目標設定為“三贏”——患者、大醫院和醫聯體參與機構三者共贏，那么，無論是三級醫院還是基層醫院，都將表現出更大的主動性，患者的感受度也會更加明顯。

浦江鎮有一個特殊的情況，轄區內沒有二級醫療機構，因此仁濟南院與社區衛生服務中心的聯動，就更加具有了探索性的價值。

放心留在社區，醫聯體給患者最大的承諾

上海市閔行區浦江鎮居民55歲的陳女士，多年前被診斷為糖尿病，需要注射胰島素治療。雖然已經是老病號，但陳女士血糖控制卻一直不好。今年年初，陳女士到閔行區浦江社區衛生服務中心掛了糖尿病專病護理門診，這一天在門診坐診的，是上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院的糖尿病專科護士。

經過檢查專科護士發現，陳女士由于自己注射的方法不對，導致注射位置已經出現了淤青，影響了胰島素的吸收，這才影響了血糖的控制。經過指導，陳女士找到了血糖不穩定的原因，也學會了正確的注射方法。

慢性病如今已經成為全世界最大的健康威脅，在中國，慢性病引起的死亡估計占所有死亡的89%。對死亡率貢獻最大的慢性疾病，目前主要是心血管疾病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統疾病四種疾病，像上海這樣老齡化嚴重的城市，慢性病患者也是基層醫療機構主要的服務對象。

慢性病患者得到明確診斷后，就進入了疾病管理的階段，從分級診療的要求出發，慢性病管理應該是基層醫療機構的任務，過去由于服務能力弱，患者遇到任何問題首先想到的是去大醫院掛專家號。仁濟醫院南院通過與閔行區浦江社區衛生服務中心建立醫聯體合作平臺，像陳女士這樣的患者，在社區就解決了慢病管理的問題。

浦江社區衛生服務中心護士張靚告訴記者，每周四的糖尿病分級診療專家工作室，社區患者特別歡迎。仁濟醫院南院專家出診時，浦江社區衛生服務中心社區醫生、護士也一起跟診，在門診中向專家學習最前沿的專業知識和技能。“現在我們為社區患者提供的糖尿病慢病管理服務，更加規范。到基層醫院看病效果好又方便，就診的患者越來越多。”

醫院- 社區日間手術聯合隨訪模式，讓回到家的病人更加安全。

浦江社區衛生服務中心主任李志勇介紹，2016年7月13日，“仁濟南院—閔行浦江醫療聯合體”正式啟動。浦江鎮有一個特殊的情況，轄區內沒有二級醫療機構，因此仁濟南院與社區衛生服務中心的聯動，就更加具有了探索性的價值。

醫聯體建立后，雙方通過信息互聯互通，建立了雙向轉診通道，醫聯體內社區患者獲得優先掛號、優先就診、優先檢查、優先住院的服務;建立了 “仁濟南院-社區”慢病管理平臺和日間手術隨訪平臺，實現醫聯體內患者健康檔案、信息的互聯互通、實時共享。雙方合作在社區衛生服務中心逐步開設了糖尿病、心血管、眼科、婦科、中醫科5個專家工作室和腦卒中、風濕病2個多學科診療（MDT）聯合門診，還設立老年科、腎內科、骨科、超聲科等專病教學門診，形成了全專聯合的診療模式。陳女士就診的糖尿病門診，就是醫聯體合作成果之一。

“仁濟南院—閔行浦江醫聯體”的另一個成果，可以用數據來體現：據上海市衛健委社區綜合改革數據平臺顯示，2017年、2018年“仁濟南院-閔行浦江醫聯體”的延伸處方數量位列上海市第一、第二。

延伸處方是2015年上海市醫改推出的新政。由于大醫院和基層醫院藥物目錄不同，過去很多慢病患者為了開藥，必須要去大醫院掛號就醫。新政規定，經家庭醫生轉診至上級醫院的簽約居民，再回社區就診時，可沿用上級醫院專科醫生開具處方，通過第三方物流免費配送至社區。延伸處方的數量，可以反映患者通過社區家庭醫生轉診的數量，而醫聯體建設增加了浦江社區衛生服務中心對患者的粘性，優質的醫療服務把患者留在了基層。

回家有人管，醫療真正圍繞病人

除了慢病管理，仁濟南院還結合自身的特色，將日間手術與醫聯體工作相結合，給日間手術病人帶來了更好的術后醫療服務。

仁濟醫院是國內最早開展日間手術的醫院之一，仁濟南院日間手術占比超過30%，其中，三四級手術占比接近40%。正常情況下，日間手術病人24-48小時內完成住院手術治療后，經出院準備評估達到出院標準，就可以出院回到家里自行照護。

“仁濟南院-同康醫聯體”專項技術人才導師制培養項目，公立醫院為民營醫院培養專業人才。

出院后的7-10天內，日間手術團隊會對患者進行電話隨訪，做專業指導。患者出院回家到一個月后來院復診之間有20-28天居家自我護理時間，這個時間段過去是日間手術病人術后醫療服務的“空窗期”。

仁濟南院與浦江社區服務中心建立了聯合隨訪制度。今年年初，一名五官科患者在仁濟南院接受了局麻下行“耳垂病損切除術”，符合出院標準后從日間病房出院回家，與此同時這位患者的所有疾病信息和康復信息都已經傳輸到醫聯體內的社區醫院信息平臺上。

術后10天，社區醫生對患者進行隨訪，發現患者耳部傷口處出現了紅腫，并且有感染的跡象。社區醫生了解到，患者很可能是回家洗頭不小心沾到了水，才發生這些問題。社區醫生立即向信息平臺上傳照片，并且對患者使用專科評估表單進行評估記錄，電話聯系仁濟南院日間病房。日間手術患者管理人員接受到社區醫生的信息后，馬上聯系五官科醫生，通知患者到仁濟南院五官科就診。由于處理及時，2天后患者的手術位置就恢復了正常。

仁濟南院護理部執行主任欒偉說，這位患者出現的情況，看起來是一個比較小的隱患，但很多術后并發癥，往往就是一個小小的隱患沒有得到重視而導致的。術后病人管理從三甲醫院延伸到社區，管理時間從10天延長到一個月，醫聯體用一種高效的方式，最大程度地保障了術后病人的安全和治療效果。

聯合隨訪既提升了三級醫院的社會效益，又加強了社區的醫護專科能力。這種方式最好地發揮了三級醫院和社區醫院各自的優勢，又將兩端優勢連接起來，讓“醫療圍繞病人”這一理念真正落地。

仁濟南院常務副院長李勁介紹，仁濟南院與浦江、浦錦2家社區衛生服務中心的聯合，讓三甲醫院在區域中真正發揮了引領作用，通過整合資源和提升基層服務能力，攜手實現對大浦江地區35萬常住人口的健康全程管理。

“仁濟南院-同康醫聯體”在社區醫院開設骨科專家工作室，患者家門口看到專家。

據悉，截至2019年5月底，醫聯體雙方已合作開展預約上轉門診患者1948人次、上轉住院患者70人次;下轉住院144人次。開展糖尿病眼病并發癥篩查3841人次，60歲以上肺CT篩查1630人次，篩查出陽性患者137人。

首個三級醫院-社會辦醫醫聯體，優質醫療不分“出身”

上海，是中國老齡化程度最深的城市，截至2018年底，上海戶籍老年人口占戶籍總人口的34.4%，80歲及以上戶籍高齡老年人口占戶籍老年人口的16.2%。三人中就有一位是老人，這樣的現狀讓老年醫護服務面臨著很大的壓力，一些人甚至剛進入中年就開始研究養老照護資源，“質優價廉”的老年醫療照護，成為城市服務新的增長點。

總體而言，上海老年醫護服務供需落差很大，供給遠遠不足。

仁濟南院所在的閔行區，是一個典型的老齡化社會，轄區內的同康醫院及其下設的同心護理院都是醫保定點單位，近年年門診量達15萬人次，設有1700張床位。尤其是同心護理院病房中的老年患者病情復雜、病種多樣，對醫院的服務能力提出了很高的要求。這家民營醫院迫切希望三級醫院的優質醫療資源能輻射到老年護理院，讓老人和家屬都能住得放心、安心。可是，公立三級醫院是否愿意與社會辦醫機構成立醫聯體？這個問題也成為老年人醫療保障和推動區域內醫療品質共同提升的關鍵點，而仁濟南院用實際行動對此做出回答。

2018年4月19日， “仁濟醫院南院-上海同康醫院醫聯體”在閔行區政府、上海市和閔行區衛健委等領導見證下正式成立，成為滬上首家三級醫院與社會辦醫機構建立的醫聯體。醫聯體成立后，仁濟南院馬上著手對同康醫院醫療質量進行深入調研，實施專項改進，并積極開展老年學科相關醫護人員規范化培訓項目。

王敬寶是同康醫院內科醫生，6年前從一家公立基層醫院跳槽到同康醫院，日常他管理的基本上全部是老年病人，90多歲的很常見，他管過最大的患者有100歲。患者疾病以腦卒中、認知功能障礙、冠心病、老慢支等為主。

從今年3月開始，王敬寶每周到仁濟南院老年科進修兩天，參與老年科的病例討論，還要跟著仁濟南院老年科執行主任劉建平教授出門診。與此同時，劉建平教授也定期出現在同康醫院，出門診、帶教查房。一年的時間里，王敬寶跟著行業里的大專家“貼身”學習，在實踐中不斷積累經驗。

“這半年，感覺收獲特別大。過去我們遇到病情危重的病人，一般就是建議家屬轉院治療，現在，一些危重病情我們自己的醫生可以比較自信地處理，而且效果也很好。”王敬寶說。

同康醫院護士李紅梅，大專畢業后到同康醫院做了護士。這個很有上進心的姑娘，非常珍惜到仁濟南院進修的機會。仁濟醫院護理專業久負盛名，很多資深的護理專家在全國學界具有影響力，李紅梅進修的仁濟南院傷口造口專病護理門診也是閔行區衛健委認證的“金牌護理門診”之一。今年6月開始，李紅梅在仁濟南院護理專家的指導下開始系統的學習，除了理論知識，還要跟著導師出護理門診、學操作。進修期間，經仁濟南院護理部推薦，李紅梅報名參加了國際傷口治療師培訓，她希望能夠通過學習獲得這一個含金量很高的專業執照。李紅梅一邊學習，一邊將先進的護理理念和技術帶回到同康醫院，應用到工作中，并將學到的知識分享給同康醫院其他護士。

仁濟南院老年科執行主任劉建平在同心護理院查房。

醫護人員流失嚴重，是民營醫療機構普遍的困境，很多優秀人才因為缺少學習機會、事業發展空間受限而離開民營醫院。現在，仁濟南院與同康醫院的合作，不僅可以迅速提高民營醫院的診療能力，也幫助民營醫院留住了人才。同康醫院黨總支書記程潔介紹，同康醫院醫護人員離職率呈明顯下降趨勢，2019年上半年護士離職率僅為3%，遠低于上海社會辦醫機構8%-37.4%離職率。另外，通過規范化管理指導，同康醫院醫療業務收入合理增加，醫保扣款下降，門診均次費首次下降，患者滿意度提升。同康醫院獲得閔行區2019年上半年護理質控檢查結果第1名。

李勁告訴《新民周刊》，民營醫療機構目前占全國醫療機構50%以上，但其中絕大多數無論從醫療服務能力、質量和服務人群數量上，都遠遠低于區域內的公立醫院，這對構建區域內醫療服務體系來說是較大的痛點問題。仁濟南院作為三級公立醫院，牽頭構建區域醫聯體的初衷是為了同質化提升區域內整體醫療品質和服務能級，就是要把同康醫院的醫療服務治療帶起來，通過人才培養和規范化管理指導來賦能民營醫療機構。為此，仁濟南院-同康醫聯體專項技術人才培訓項目（100萬元/年），首批有13名學員，培訓期為三年，仁濟南院構建34人的醫護專家導師庫。李勁表示，雖然仁濟南院醫療服務業務量大，醫務人員的人均工作量已超過市級綜合醫院平均水平，但為了在構建完善的三級醫療服務體系中擔負起責任，醫院還是本著強烈的社會責任感，拿出了大量的優質資源。

圍繞老人，仁濟南院發揮老年學科群優勢，牽頭與區域內9家養老機構（集團）、養老院、康復醫院、保險集團等建立“仁濟南院醫-康-養結合醫聯體”，包括復興、永泰紅磡、君康保險等機構，滿足區域內不同層次、不同類型養老需求。

經過4年來積極探索，仁濟南院已構建形成具有特色的“仁濟南院1+X多種模式醫康養結合醫聯體”，并在長三角地區建立專科聯盟，形成與居民健康需求相匹配、功能互補、密切協作的區域整合型醫療衛生服務體系。

仁濟南院的探索，得到了衛生主管部門的高度認可。閔行區衛健委主任杭文權在接受《新民周刊》采訪時介紹，近幾年閔行區醫療服務能級快速提升，與多元化的醫聯體建設有直接的關系。他介紹，仁濟南院現在已成為上海市58個區域醫療中心之一，也是閔行區東部唯一的區域醫療中心，很好地擔負起牽頭建設分級診療醫聯體的重任。

此外，仁濟南院護理學科對閔行區全區的輻射，也大大提升了整個區域的護理質量。為提高老年人護理質量，仁濟南院牽頭為老年照護從業人員免費提供美國AHA急救基本技能（BLS）培訓，每年醫聯體各類培訓超過1300人次，是“閔行區腦卒中護理工作體系”的唯一牽頭單位，組建并啟動“閔行區專科護理講師團”，主辦“閔行區首屆基層護士長學習班”，培養基層養老照護護理管理人才80人。

仁濟南院的醫聯體探索，充分體現了三級公立醫院的公益性，以開放共贏的心態、以強烈的社會責任感不斷引領區域醫療品質提升和發展，實現了醫聯體建設的初衷，實現了不同醫療需求的病人在不同層級的醫療機構就診，改善了就醫秩序，減輕了患者看病的負擔。同時，仁濟南院的醫聯體創新嘗試，也為三甲醫院未來發展，提供了新的思路。