腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊切除術后復發或殘留膽總管結石患者的臨床效果

鄒衛華

江西省豐城市人民醫院 （江西豐城 331100）

膽總管結石患者在膽囊切除術后出現殘留或復發膽管結石的概率較高，不利于患者的康復。以往臨床常采用內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）+內鏡下乳頭切開（EST）治療術后殘余結石，但復發率較高，且易導致胰腺炎、膽管炎等并發癥的發生，部分患者需中轉開腹手術治療，手術效果往往不佳[1]。隨著腹腔鏡技術的發展，膽囊切除術后再次行腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE）可有效清除術后結石[2]。本研究探討腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊切除術后復發或殘留膽總管結石患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省豐城市人民醫院2013年1月至2018年12月收治的60例膽囊切除術后復發或殘留膽總管結石的患者作為研究對象，按照手術取石方式不同分成對照組和試驗組，每組30例。對照組男16例，女14例；年齡25～75歲，平均（46.15±3.38）歲；距離上次手術時間1周至20年，平均（4.02±0.58）年。試驗組男16例，女14例；年齡25～75歲，平均（46.15±3.38）歲；距離上次手術時間1周至20年，平均（4.02±0.58）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：經磁共振胰膽管成像（MRCP）和B超檢查確診為殘留膽總管結石；對研究內容知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并急性胰腺炎或膽管炎患者；在膽囊切除術后接受其他手術治療患者；膽總管畸形或狹窄患者；合并腫瘤及心血管疾病患者；妊娠期及哺乳期患者。

1.2 方法

對照組采用ERCP+EST治療：給予表面麻醉，行膽管造影檢查，觀察和記錄結石在膽管的分布情況，探查結石的大小和數量；在內鏡下沿12點鐘方向切開十二指腸乳頭括約肌，切口長度約0.5 cm，之后用網籃取出結石；用0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈膽道，膽管造影下確認無結石殘留后常規置管引流。

試驗組采用腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）治療：采用四孔法在患者的臍下進行穿刺，建立二氧化碳氣腹；置入腹腔鏡，探查粘連情況，在無粘連區穿刺；使用超聲刀分離肝臟面粘連組織，充分暴露肝十二指腸韌帶和膽總管；縱行切開膽總管前壁，在膽道鏡下使用網籃取出膽總管結石；較大結石可在碎石后取出；放置T管，間斷縫合膽總管，在小網膜孔放置引流管。

1.3 臨床評價

比較兩組手術時間、術后住院時間、手術費用、并發癥、復發率。并發癥包括出血、穿孔、胰腺炎。隨訪3個月觀察結石復發率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術時間、術后住院時間、住院費用比較

試驗組手術時間、術后住院時間、住院費用均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、術后住院時間、住院費用比較（±s）

表1 兩組手術時間、術后住院時間、住院費用比較（±s）

住院費用（千元）試驗組 30 59.54±13.95 5.61±2.55 13.21±1.91對照組 30 119.94±24.31 7.84±2.28 15.83±1.75組別 例數 手術時間（min）術后住院時間（d）t 11.803 3.571 5.540 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組清石、并發癥、復發比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組清石率高于對照組，復發率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

膽囊切除術后膽總管結石殘留的原因主要為：術前B超探查不詳細導致結石漏診，進而導致術中漏掉對膽總管結石的處理，造成結石殘留，尤其是急診膽囊切除術患者的術前檢查不充分，極易導致膽總管結石殘留[3]；術中操作不當造成膽囊管遺留過長，導致膽囊管結石進入膽總管，造成結石殘留，尤其是膽囊內較小的結石，在術中過度擠壓、牽拉膽囊時，可隨之進入膽總管；術中解剖不清晰，手術操作者未發現前段膽囊管結石，為減少對肝外膽管的損傷，造成膽囊管遺留過長，進而導致膽囊管結石殘留，術后排入膽總管造成膽總管結石殘留[4]。

表2 兩組清石、并發癥、復發比較[例（%）]

ERCP+EST與LCBDE均為臨床治療膽囊結石合并膽總管結石患者的重要方法，但是有研究表明，后者結石清除率更高，且術后結石復發風險更低[5]。本研究結果顯示，試驗組手術時間、術后住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，清除率高于對照，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這與劉文松等[6]的研究結果相似，說明兩種治療均安全有效，但LCBDE的取石效果更佳。這是由于LCBDE術中切開空間的利用率明顯較高，另外該術式一般不會受到結石大小和數量的影響。本研究結果顯示，試驗組復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這主要是由于EST在一定程度上破壞了Oddi括約肌的功能，從而造成腸液返流逆行向膽管內，導致感染的發生，并增加了結石的復發率；而LCBDE則能夠很好地保留乳頭括約肌的功能，因此術后出現結石復發的風險更低[7]。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊切除術后復發或殘留膽總管結石患者的安全性和有效性均較高，并可縮短治療時間，減輕患者經濟負擔。