喉罩全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉在小兒泌尿外科日間手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

朱昭平

貴州航天醫(yī)院麻醉科 （貴州遵義 563000）

日間手術(shù)是指手術(shù)患者入院前做完手術(shù)檢查、麻醉評(píng)估，然后預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日住院，當(dāng)日手術(shù)，24 h內(nèi)出院的一種手術(shù)模式。其優(yōu)點(diǎn)是可減少患兒住院及手術(shù)等待時(shí)間，減輕國(guó)家和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，合理利用醫(yī)院床位資源。患兒認(rèn)知功能及自身免疫功能低下，對(duì)陌生環(huán)境有恐懼感及對(duì)親人高度依賴(lài)，而日間手術(shù)可減少住院天數(shù)，患兒可早日回歸家庭，進(jìn)而降低了發(fā)生院內(nèi)感染的概率。小兒日間手術(shù)項(xiàng)目包括腹股溝疝、鞘膜積液、包皮過(guò)長(zhǎng)及包莖、多指多趾、內(nèi)固定取出術(shù)等。本研究選取60例需要手術(shù)的男性患兒作為研究對(duì)象，探討喉罩全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉在小兒泌尿外科日間手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州航天醫(yī)院2017年5月至2018年5月收治的需行手術(shù)治療的男性患兒60例作研究對(duì)象，根據(jù)入院?jiǎn)坞p號(hào)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例。試驗(yàn)組平均年齡（6.2±4.2）歲；隱匿性陰莖行整形手術(shù)16例，包皮、包莖行包皮環(huán)切術(shù)14例。對(duì)照組平均年齡（8.2±4.1）歲；隱匿性陰莖行整形手術(shù)15例，包皮、包莖行包皮環(huán)切術(shù)15例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患兒家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意，并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重精神疾病或語(yǔ)言溝通障礙、不合作的患兒；無(wú)人照顧的患兒；合并有嚴(yán)重心肺疾病、身體缺陷及呼吸道感染的患兒。

1.2 方法

對(duì)照組給予腰硬聯(lián)合麻醉，于L3-4間隙穿刺，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%鹽酸羅哌卡因（1%鹽酸羅哌卡因2 ml+10%葡萄糖注射液2 ml），按椎管長(zhǎng)度（第7頸椎至骶裂孔的距離）給藥，即每厘米椎管長(zhǎng)度給予0.15 mg鹽酸羅哌卡因。

試驗(yàn)組給予喉罩全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉。建立靜脈通道后依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，置入喉罩并保留自主呼吸，以2%～3%七氟烷維持麻醉；然后使用0.2%鹽酸羅哌卡因行陰莖背神經(jīng)阻滯，＜3歲1～2 ml，年齡每增加3歲劑量增加1～2 ml，最大劑量5～6 ml。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組麻醉情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。術(shù)后疼痛情況評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疼痛程度越嚴(yán)重。麻醉情況包括麻醉前、麻醉后15 min、麻醉后30 min、手術(shù)后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率、血壓。術(shù)后隨訪30 d，觀察患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括感染、出血、發(fā)炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后疼痛評(píng)分（分）試驗(yàn)組 30 37.5±10.4 3.9±1.4對(duì)照組 30 45.2±10.5 5.3±1.5 t 23.5670 4.3153 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組麻醉情況比較

試驗(yàn)組麻醉情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉情況比較（x-±s）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

小兒包皮及陰莖整形手術(shù)是日間泌尿外科常見(jiàn)的手術(shù)。陰莖及包皮有豐富的神經(jīng)末梢，對(duì)疼痛反應(yīng)非常敏感。為提供良好的手術(shù)鎮(zhèn)痛，減輕患兒術(shù)后疼痛和哭鬧躁動(dòng)，探索一種簡(jiǎn)便易行且安全的麻醉方法是非常有必要的。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉具有起效快、阻滯全、肌松好、效果確切的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于成人腹部及以下手術(shù)。患兒循環(huán)代償能力較強(qiáng)，術(shù)中血壓較易維持平穩(wěn)[1]，但患兒蛛網(wǎng)膜下腔血管豐富，腦脊液循環(huán)快，局麻藥易于排泄，阻滯時(shí)間短于成人[2]，因此低位的腰硬聯(lián)合麻醉的安全性和有效性均較好。但由于患兒心智發(fā)育尚不成熟，理解能力及配合度差，對(duì)椎管內(nèi)穿刺時(shí)的疼痛耐受度差異巨大，往往需要操作者付出極大的耐心甚至需要使用基礎(chǔ)麻醉方能進(jìn)行。即使麻醉鎮(zhèn)痛效果好，但由于下肢異感及肢體活動(dòng)受限，也會(huì)導(dǎo)致患兒哭鬧，需要輔助靜脈全身麻醉才能順利完成手術(shù)。

喉罩作為新開(kāi)發(fā)的一種保持呼吸的工具，更適合于上呼吸道狹窄的患兒，其臨床應(yīng)用日益廣泛[3]。與氣管插管相比，喉罩麻醉具有插入及拔除時(shí)刺激性小、耐受性好，可不使用肌松劑，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其是保留自主呼吸的喉罩麻醉，更適合小兒短小手術(shù)的麻醉[4]。陰莖背神經(jīng)是陰部神經(jīng)的最終支，伴隨陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈沿著坐骨支向前沿著恥骨下支邊緣走行，主要支配陰莖皮膚的感覺(jué)。陰莖背神經(jīng)阻滯是在靠近陰莖根部的皮下做好環(huán)形浸潤(rùn)阻滯，此操作由麻醉醫(yī)師術(shù)前或手術(shù)醫(yī)師術(shù)中進(jìn)行。由于阻滯了感覺(jué)神經(jīng)，降低了傷害性刺激的傳導(dǎo)，因而術(shù)中需少量的全身麻醉藥即可滿足手術(shù)需求。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組麻醉情況優(yōu)于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，疼痛評(píng)分、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明喉罩全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉效果理想，更簡(jiǎn)便省時(shí)，易于操作。

綜上所述，小兒泌尿外科日間手術(shù)選擇喉罩全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉，可幫助患兒保持良好心率，改善血流情況，有益于手術(shù)進(jìn)行和患兒術(shù)后的康復(fù)，并可減輕疼痛，減少不良反應(yīng)。