膿腔置管沖洗與切開引流治療乳腺膿腫患者的臨床效果

溫明輝，羅秋榮，歐文勇，林樂真，鄧兆

龍巖人民醫院甲乳外科 （福建龍巖 364000）

乳腺膿腫是一種發生于哺乳期婦女的常見病，多采取手術治療。以往臨床多應用切開引流術治療，該術式雖能達到治療目的，但具有下述缺點。（1）創傷性大，加重了乳管損傷；（2）愈合時間長，且瘢痕明顯，容易出現變形，影響美觀，患者接受程度差；（3）換藥時疼痛明顯，增加了患者的不適感，且對患者身心造成極大的負性影響，導致患者因疼痛拒絕換藥，較大的負面心理降低了患者的機體抵抗力、免疫力，不利于傷口愈合，并加重患者的經濟負擔；（4）術后并發癥多，如乳漏、敷料潮濕等，影響母乳喂養[1]。因此，如何減少創傷，加快愈合，并最大限度保持美觀是目前臨床研究的重要課題。本研究探討膿腔置管沖洗與切開引流治療乳腺膿腫患者的臨床效果及膿腔置管換藥的注意事項。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取龍巖人民醫院2017年3月至2018年3月收治的乳腺膿腫患者76例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組38例。試驗組年齡20～38歲，平均（30.98±3.4）歲；產后時間10 d至6個月，平均（2.43±0.72）個月；左側22例，右側16例；B超分類，單房膿腫20例，多房膿腫18例；膿腫直徑2～10 cm，平均（5.1±1.2）cm。對照組年齡22～41歲，平均（31.02±3.2）歲；產后時間13 d至5個月，平均（2.38±0.69）個月；左側20例，右側18例；B超分類，單房膿腫21例，多房膿腫17例；膿腫直徑 3～12 cm，平均（5.3±1.1）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：哺乳期女性，存在不同程度紅、熱、腫脹、疼痛癥狀，且存在局部波動感，經過B超檢查確診為乳腺膿腫；年齡≥20歲；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：中途選擇其他治療患者；膿腔≤2 cm置管困難患者；穿刺抽液置管后轉為切開引流患者[2]。

1.2 方法

試驗組行膿腔置管沖洗治療：根據患者情況選擇左側臥位、右側臥位或平臥位，超聲確定膿腫最低位置，在最低位置的下方正常乳腺組織表面的皮膚擬定一穿刺口；局部麻醉擬定穿刺口皮膚，超聲引導下，朝著膿腔邊麻醉邊前進，直至麻醉至膿腔邊緣；而后穿刺入膿腔，抽出膿液證實診斷，留取膿液送培養和藥敏；用尖刀切開擬定穿刺點皮膚（切口長約0.4 cm），在超聲引導下將一次性帶針雙腔穿刺引流管送入膿腔（如膿腔為多房者，在超聲引導下將各分隔多處刺破），而后退針芯并固定引流管，接負壓引流瓶，24 h不間斷負壓引流；第2天開始每日換藥時關閉主管，由側管注入0.9%氯化鈉注射液直至患者有輕微脹痛感（此時膿腔壓力較大，0.9%氯化鈉注射液可進入到膿腔的各個角落，防止穿刺口閉合），估測膿腔大小，而后打開引流管主管吸盡液體后重復上述操作2～3次。

對照組行切開引流治療：患者取平臥位，全身或局部麻醉，在膿腫最低點或皮膚最薄弱點切開膿腫，切口長2～4 cm；彎止血鉗采取鈍性分離方式放入膿腔，引流大部分膿腫、壞死組織，示指、中指緩慢探入，鈍性分離膿腫腔，使其成為單腔，在操作過程需要加強保護胸壁神經、血管穿支；術后，凡士林紗布填塞法止血，每日換藥，隔日更換凡士林紗布，直至傷口完全愈合。

兩組術后均隨訪6個月。

1.3 臨床評價

比較兩組切口愈合時間、疼痛評分、繼續哺乳率、復發率、回乳率。疼痛評分應用視覺模擬評分法（VAS ）評估，總分10分，10分為疼痛嚴重，0分為無痛，評分越高，說明疼痛越嚴重。對照組回乳標準：換藥24 h內，患者傷口外敷5塊紗布完全濕透為回乳。試驗組回乳標準：24 h引流量＞100 ml，且無明顯下降趨勢[3]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組切口愈合時間及疼痛評分比較

試驗組切口愈合時間短于對照組，疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組切口愈合時間、疼痛評分比較（±s）

表1 兩組切口愈合時間、疼痛評分比較（±s）

組別 例數 切口愈合時間（d） 疼痛評分（分）試驗組 38 10.5±2.3 4.5±0.3對照組 38 20.2±3.6 7.6±1.3 t 13.997 15.185 P 0.000 0.000

2.2 兩組繼續哺乳率、復發率及回乳率比較

試驗組繼續哺乳率高于對照組，復發率、回乳率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組繼續哺乳、復發及回乳比較[例（%）]

3 討論

乳腺膿腫是指因乳汁不能順利排出，乳腺導管擴張，致使導管破裂，造成周圍組織包裹溢出的乳汁形成積乳[4]。淤積的乳汁為細菌繁殖提供了良好的環境，一旦乳頭受損，細菌進入后會大量繁殖，誘發急性乳腺炎，如果治療不及時，則會導致膿腫的發生。膿腫形成后需要行必要的外科干預。超聲引導下乳腺膿腫穿刺置管手術創傷較小，術后換藥無明顯疼痛感，膿腔愈合時間較短，術后無乳漏造成的異味或傷口敷料潮濕，患者無明顯不適感。

超聲引導下的膿腫置管沖洗治療注意事項：（1）一旦確診乳腺膿腫需給予第三代頭孢或帶酶的青霉素類抗生素，避免使用氨基糖苷類及喹諾酮類抗生素；（2）確診乳腺膿腫后需囑患者繼續母乳喂養（臨床工作中發現孩子的吸吮效率遠高于吸奶器或手法排奶），避免脹奶，乳汁淤積于膿腔，加劇膿腔范圍或造成術后乳漏不止；（3）術中留取膿液行膿液培養及藥敏試驗，可指導抗生素的應用，另一方面可證實膿腫診斷；（4）術中運用超聲引導盡量刺穿膿腔間隔，保證引流通暢，但操作中不可過于暴力，防止損傷正常乳管；（5）在膿腫處沖洗，盡量以遠端、深處為主，并且保證側孔可以完全在膿腫腔內，防止出現滲漏；（6）術后第2天即用0.9%氯化鈉注射液沖洗引流管，防止壞死組織阻塞引流管口，并向膿腔內注射0.9%氯化鈉注射液，直至患者有輕微脹痛感，但應防止腔內壓力大，細菌進入后誘發菌血癥或敗血癥；（7）術后引流管接負壓瓶行負壓吸引，避免膿腔內膿液淤積；（8）注意治療期間的護理，固定好引流管，防止脫落，囑患者取半臥位休息，保證引流通暢，及時更換污染敷料[5]。

最佳拔管時間：（1）每日換藥沖管，并估測膿腔大小，直至膿腔大小約1 ml；（2）引流液中無壞死組織及膿液流出，引流液不多；（3）彩超檢查確定無明顯膿腔；（4）全身癥狀好轉，體溫正常且穩定2～3 d；（5）擠壓局部無硬結，無壓痛[6]。本研究結果顯示，試驗組切口愈合時間短于對照組，疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組繼續哺乳率高于對照組，復發率、回乳率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；證實了膿腔置管沖洗的有效性。

綜上所述，膿腔置管沖洗治療乳腺膿腫患者效果明顯，可減輕疼痛，降低復發率、回乳率，并可加快切口愈合。