中醫藥治療痛風臨床文獻質量評價

趙 璐1 趙少英1 宋純東2

1.河南中醫藥大學第三附屬醫院內分泌科，河南 鄭州 450008；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院兒腎科，河南 鄭州 450000

痛風病是由于嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致的一組異質性疾病，臨床上以高尿酸血癥為主要特征，表現為反復發作的關節炎、痛風石形成和關節畸形，嚴重者常累及腎臟[1]，西藥雖能改善癥狀，但復發率高，毒副作用較大[2]，不適合長期堅持[3]。現代中醫學者正不斷地發掘古代經方、效方、偏方、驗方、秘方[4-8]等廣泛地用來治療痛風病，這些豐富的文獻資料為整理發掘中醫藥認識和防治痛風病提供了新的重要數據源。有的研究在應用時不夠規范及縝密，影響了結論的真實有效性，結果難以推廣、應用[9]。為此，課題采用全新的系統評價方法，對納入文獻進行質量評估及分析，以較全面準確地掌握痛風中醫臨床研究的現狀，臨床療效的真實程度及其可應用性，以期指導臨床應用。

1 臨床文獻的定性分析

1.1 資料與方法 按照臨床流行病學/DME原則，制訂《痛風中醫藥臨床研究文獻評價表》，經測試其重復性較好。用其對1979～2016年間的痛風中醫藥臨床治療性文獻進行評價。

1.1.1 研究對象 1979年至2016年在國內各種醫學期刊上公開發表的痛風中醫藥或中西醫結合療法治法臨床研究文獻。數據庫選用《維普信息資源系統》、《中國期刊全文數據》。

1.1.2 檢索方法 電子檢索。選用中醫藥主題詞表中的題詞：痛風；副主題詞：針灸療法、中醫藥療法、中藥療法、中醫療法、中西醫結合療法。

1.1.3 資料的選擇 檢出相關文獻，對檢出題錄合并剔除重復部分，通過進一步閱讀原文，按照納排標準篩選。

1.1.4 納入、排除標準 納入標準：1979年至2016年在《中國期刊全文數據》、《維普信息資源系統》上公開發表的中醫藥治療痛風的文獻；排除標準：主要干預措施非中醫藥方法的臨床實驗；文獻摘要；不完整信息的個案報道；理法方藥及內容不一致者。

1.1.5 評價方法 按照臨床流行病學/DME方法學的原則和方法，經過數次的試用及修改，編制了規范的《痛風中醫藥臨床研究文獻信息提取表》(簡稱《提取表》)。選取有代表性的納入文獻10篇，進行評定者間的一致性檢驗，經證實其具有較好的信度(重復性)后，對納入的500篇臨床治療性文獻進行評價。內容見提取表。

1.1.6 統計學分析 數據的錄入和管理采用Epidata建立的數據庫，導出數據后，應用SPSS 19.0軟件對相關數據進行處理。分類資料，用構成比及圖表進行描述分析，其中多選分類資料采用Multiple Response 多選分析，單選分類資料采用檢驗。

2 結果

2.1 文獻論證強度 根據循證醫學的原則[10]，臨床類文獻按論證強度分為5級，從1-5級強度依次減低。Ⅰ級即按照特定病種的特定治療收集所有質量可靠的隨機對照實驗后所作的系統評價；Ⅱ級為整個樣本量足夠的隨機對照實驗結果；Ⅲ級為設有對照組，但未用隨機方法分組的研究；Ⅳ級即無對照的系列病歷觀察；V級為專家意見。調查結果顯示無對照的病例觀察Ⅳ級文獻最多，達到268篇(53.6%)；文獻中沒有明確說明隨機方法分組的比例也比較高，強度多為Ⅲ級，共有231篇(46.2%)；文獻論證強度Ⅱ級的僅1篇(0.2%)。

2.2 文獻所研究疾病情況 病例來源全部來源于國內；病人來源多為作者所在醫院門診或住院病例，臨床治療中心多為一個，占到97.0%；引用參考文獻的納入文獻318篇，達63.6%，平均每篇文獻引用2.75篇。

2.3 診斷、納入和排除標準

2.3.1 中醫診斷標準 在168篇有中醫診斷標準的文獻中，以《中醫病證診斷療效標準》常見，有117篇占23.4%，其他依次是《中藥新藥臨床研究指導原則》35篇(7.0%)，其他文獻中醫診斷標準多以個案出現如朱文鋒《現代中醫臨床診斷學》、楊思澍《實用中西醫結合診斷治療學》、《實用中醫風濕熱學》、路志正/焦樹德《實用中醫風濕病學》等。

2.3.2 西醫診斷標準 共有292篇文獻提及西醫診斷標準，其中以美國風濕病學會(ACR)1977年制定的急性痛風關節炎分類標準最多，達到195篇(39.0%)；其它使用超過3篇的依次為陳灝珠《實用內科學》12篇(2.4%)、吳少禎/吳敏《常見疾病的診斷與療效判斷標準》4篇(0.8%)、《中藥新藥臨床研究指導原則》3篇(0.6%)、貝政平《內科疾病診斷標準》3篇(0.6%)、劉湘源《風濕病分冊》3篇(0.6%)、葉任高《內科學》3篇(0.6%)。

2.3.3 納入和排除標準 有19.0%(95/500)的納入文獻說明了病例的納入標準；24.6%(123/500)的納入文獻說明了排除標準；二者均有的比例16.4%(82/500)。

2.4 療效評價標準 見表1。

表1 痛風中醫臨床文獻療效評價標準 (n≥2)

有臨床療效評價依據文獻298篇，達59.6%，其中以《中醫病證診斷療效標準》、《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》二者最為常用，分別為147篇(29.4%)、102篇(20.4%)。

2.5 科研方案設計的質量

2.5.1 對照組情況 見表2、表3。

表2 痛風中醫臨床文獻對照情況

納入文獻中對照情況以無對照組最為多見，共有273篇，占54.6%，其他較多的為中醫藥與西藥對照，共211篇占42.2%，中醫藥與中醫藥對照有10篇(2.0%)，空白對照4篇(0.8%)。無對照的比例過高，在一定程度上影響到中醫藥防治痛風臨床研究文獻的質量。

表3 痛風中醫臨床文獻對照研究藥物

在221篇有對照藥物的文獻中，以秋水仙堿使用頻次最多，95次占43.0%，其它使用10次以上依次為別嘌醇84(38.0%)、吲哚美辛片13(5.9%)、雙氯芬酸鈉緩釋片13(5.9%)、芬必得12(5.4%)、美洛昔康10(4.5%)。

2.5.2 樣本含量 在選擇研究對象時，8篇文獻有樣本含量估算說明，占1.6%。病例入組數量統計結果提示500篇文獻共納入病例33084例，平均每篇66例，平均樣本量基本滿足觀察需要，其中治療組23941例，對照組9143例。

2.5.3 組間均衡性 在隨機對照實驗中，試驗組和對照組間的均衡性和良好的可比性是說明實驗結果真實客觀的必要條件。納入文獻中210篇顯示有可比性記載，占42.0%，多數是對年齡、性別、病程的簡單陳述，缺少詳細數據統計分析對照比較，達到194篇，占有組間均衡性可比性記載92.4%，只有16篇可比性記載恰當，占7.6%。

2.5.4 隨機化質量 納入文獻中無隨機化分組286篇占57.2%，隨機化文獻中大多只是采用簡單的隨機分成兩組，沒有詳細說明隨機方法的不清楚隨機157篇，占隨機文獻73.4%，其他多為按就診順序、隨機數字表、就診日期等，隨機化比較隨意。

2.5.5 盲法 在500篇納入文獻中只有4篇采用了盲法，占0.8%，其中單盲2篇(0.4%)，雙盲2篇(0.4%)；三篇文獻說明了揭盲方法，在一定程度上影響到文獻的質量。

2.5.6 統計學方法 觀察數據的處理時多采用描述性分析的方法，共有235篇，占47.0%，其他統計方法用于計數，如治療有效率比較的χ2檢驗有231篇(46.2%)，用于量表或癥狀積分均數比較的t檢驗有174篇(34.8%)，用于等級資料統計的Ridit檢驗有4篇(0.8%)等。

2.5.7 退出與失訪病例的記錄與分析 退出與失訪病例的記錄對于總結臨床經驗，提高醫療質量和科學研究是很重要的，但在臨床研究中往往被忽略。納入文獻有退出失訪記錄的有7篇，占1.4%，對失訪原因進行分析的有3篇，占0.6%。由于痛風臨床易于復發，跟蹤訪問是觀察中醫藥療效的重要方面，納入文獻有跟蹤訪問記錄的63篇，僅占12.6%。

2.5.8 不良反應 納入文獻中有不良反應記載的49篇，占9.8%，主要是記錄運用藥物治療時的不良反應，用于分析中醫藥治療痛風的減毒增效功效及臨床的安全性。

3 討論

目前的醫學模式已轉化為以證據為基礎的循證醫學模式，提倡將客觀的科學研究證據同臨床醫師個人的實踐經驗結合起來，最精確、有效的服務于每位患者。而系統評價是進行循證醫學研究的最重要的手段，是一種新的文獻綜合評價方法，可為臨床醫務工作者提供大量真實、可靠的醫學信息，為臨床決策提供依據，促進中醫藥學的繼承與發展。

課題運用系統性評價這一文獻研究方法，從研究結果來看，越來越多的人采用論證強度最高的隨機對照臨床試驗(RCT)進行臨床科研，中醫藥治療痛風隨機對照文獻數量上逐年增加，但是高質量的RCT文獻數量依然很少，仍存在不少問題，主要有未設對照組、隨機化的分配方法、樣本含量的估算、盲法等多個方面。

隨機化方法不明確：本研究結果隨機化文獻中大多只是采用簡單的隨機分成兩組，沒有詳細說明隨機方法，未能對隨機步驟進行詳細描述，使隨機化的可信度降低，且所有文獻均未描述是否進行了隨機分配方案的隱藏，不確定其是否做到了真正的隨機。雖然有210篇(42.0%)文獻明確指出組間均衡性具有可比性，但由于隨機的質量不高，使組間的均衡性受到懷疑。

樣本含量的估算：正確估算樣本含量是臨床醫學科研設計中一個重要內容。而研究結果提示500篇納入文獻中僅8篇提及樣本含量的估算和如何確定組間樣本分配比例，其他均未說明確立的依據和原則，這將影響到試驗的可行性和嚴謹性。

盲法的使用：在納入500篇文獻中僅4篇(0.8%)提出運用盲法，統計結果發生的判斷和測量容易發生偏倚，無法保證結論的科學性。

綜上所述，中醫藥治療痛風臨床文獻的質量較低，雖然中醫藥治療痛風在臨床上取得了一定的效果，但其在臨床研究的設計、方法的運用及制定符合中醫藥自身規律的療效判定標準等方面有待進一步加強。