嚴重顱腦損傷預后不良相關預告因素探討

陳 劍，鮑得俊，張 環，張 霖，黃 斌，陶小根

顱腦損傷是嚴重危害人類健康的疾病之一，近年來診療技術發展日新月異，顱腦損傷患者救治水平明顯提升，但嚴重顱腦損傷(severe brain injury，SBI)(3≤GCS≤8)患者預后差，死亡率高，幸存者常遺留有不同程度的殘疾[1]。嚴重顱腦損傷一旦發生，病情變化迅速，診療難度大，治療周期長，使患者本人、家庭面臨沉重的心理壓力及經濟負擔[2]。如何早期、準確地從嚴重顱腦損傷患者中識別出預后不良者，仍是臨床實踐中的難題。該研究通過對嚴重顱腦損傷的預后影響因素進行回顧性分析，探索嚴重顱腦損傷患者不良預后的預告因素。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性收集安徽省立醫院南區重癥醫學科2015年7月～2018年7月嚴重顱腦損傷患者114例的臨床資料；男61例，女53例，年齡21～79(55.26±12.83)歲。其中自發性蛛網膜下腔出血27例，創傷性顱腦損傷30例，自發性腦實質出血44例，自發性腦室出血3例，腦梗塞3例，顱腦腫瘤相關性腦損傷7例。114例患者中75例經治療好轉出院，39例死亡或未愈出院。好轉組中腦疝患者22例、行手術治療66例，死亡組中腦疝患者29例、行手術治療31例，好轉組及死亡組的手術類型包括顱內動脈瘤夾閉及栓塞術、顱內血腫清除術、去骨瓣減壓術、腦室引流術、腦腫瘤切除術、挫傷腦組織清除術。

1.2 入排標準格拉斯哥昏迷量表(GCS)常用于評估嚴重顱腦損傷嚴重程度，其中3≤GCS≤8為嚴重顱腦損傷。因本院收住的GCS為3分患者多數為下級醫院救治無效且伴有呼吸循環衰竭，可能造成數據的選擇偏倚，故本研究排除該類患者。

1.3 研究方法在患者入住ICU 24 h內收集性別、年齡、有無高血壓病史等臨床資料及實驗室檢查資料，記錄急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluatin Ⅱ，APACHEⅡ)及SOFA評分(sequential organ failure assessment，SOFA)，同時記錄手術時長、機械通氣時間、入科至氣管切開時間等治療措施及患者ICU住院時間、總住院時間。按疾病轉歸將患者分為死亡組和好轉組：ICU住院期間死亡或病情加重自動出院者均視為死亡組(39例)，病情好轉轉入普通病房或好轉出院康復視為好轉組(75例)。將所收集的各項臨床資料進行比較，探尋影響患者預后的相關因素。

2 結果

2.1 一般資料及入科后評估本文針對114例嚴重顱腦損傷患者臨床特征進行分析，其中好轉組75例，死亡組39例。與好轉組比較，死亡組腦疝患者比例、急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ、機械通氣時間、白細胞(WBC)、血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、鈣離子濃度(Ca2+)均較高，差異有統計學意義(P<0.05) ；而在性別、年齡、SOFA評分及GCS評分等其他方面差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 預后相關影響因素多因素Logistic回歸分析二元Logistic回歸提示在相互校正單因素有意義的指標后，結果提示APACHEⅡ評分、機械通氣時間、有無腦疝、ALB每減少1個單位，死亡風險分別減少30.2%(P=0.007)、26.6%(P<0.001)、89.1%(P=0.002)、25.4%(P=0.001)，見表2。

2.3 相關影響因素預測嚴重顱腦損傷患者預后效能比較APACHEⅡ評分、機械通氣時間、有無腦疝、ALB水平均對死亡有一定的預測價值，其中機械通氣時間預測價值最佳，以約登指數對應的診斷切點為5.5 d，其敏感度為68.9%，特異度為81.6%,見圖1、表3。

表1 一般資料及入科后評估

表2 相關因素對預后的預測價值

圖1 ROC曲線評估相關指標對預后的預測價值

因素AUC95%CIP值APACHEII評分0.6280.520～0.7360.027有無腦疝0.7330.634～0.832<0.001機械通氣時間0.7720.678～0.866<0.001ALB0.7060.606～0.806<0.001

3 討論

顱腦損傷是指創傷、卒中、缺血低氧、感染、中毒、手術等各種原因所致的腦細胞局灶性或彌漫性損傷，導致腦功能障礙，嚴重者出現深昏迷，呼吸循環衰竭，積極藥物及手術治療亦難以逆轉病情，具有極高的致死致殘率[3]。學者們對顱腦損傷的研究多針對治療方案和臨床療效，關于嚴重顱腦損傷患者預后影響因素的研究較少。探尋顱腦損傷患者預后現狀和影響因素具有重要的臨床意義。既往研究[4]表明，顱腦損傷患者的預后與患者基本狀況，腦損傷嚴重程度，及時藥物及手術治療，損傷后并發癥如感染、消化道出血、呼吸衰竭等有一定的相關性，但尚無較為細化的評估指標。APACHEⅡ是目前國際上用于危重患者病情嚴重程度評估及預測預后的一種常用評分方法，其不但含有與病情嚴重程度密切相關的生理學變量、年齡及慢性健康狀況的量化指標，也包括了GCS評分，并且APACHEII可通過計算病死概率來預測患者預后[5]。Moon et al[6]報道APACHEII評分有助于預測腦卒中患者預后，APACHEII評分越高，病情越重，住院病死率越高。本試驗選取了114例嚴重顱腦損傷患者，結果提示入科APACHEⅡ評分是嚴重顱腦損傷患者預后的相對獨立預測因素，APACHEⅡ評分每下降1分，該類患者死亡風險下降30.2%。

ALB是在人體肝臟合成的可溶性大分子，約占血漿總蛋白的50%，在穩定血漿膠體滲透壓、調節體內激素和藥物的代謝、自由基清除以及抑制炎癥反應等方面發揮重要作用。嚴重顱腦損傷患者常因損傷出血、手術創傷、消化道出血以及營養不良等多因素影響，伴有不同程度的ALB水平降低。顱腦損傷急性期，全身炎癥反應明顯以及體內白蛋白分解代謝增高,導致毛細血管內皮受損，蛋白外滲，進而引起腦腫脹加重，既往較多研究[7]提示白蛋白水平與顱腦損傷預后呈負相關。然而Rossi et al[8]研究表明，顱腦損傷急性期存在顱內壓增高，較高的血清白蛋白水平及白蛋白輸注，可能導致顱內壓進一步升高，造成不良后果。本研究結果與Rossi et al[8]結果一致，提示白蛋白水平與顱腦損傷預后呈正相關。但本研究樣本量較小，且死亡組因病情危重及合并腦疝者較多，轉入ICU前已使用白蛋白治療，因此會導致結果偏差，需要大樣本資料進一步研究。嚴重顱腦損傷因腦部受損面積大，腦水腫嚴重，周圍腦組織受壓明顯易出現腦疝，腦疝病死率高，是嚴重顱腦損傷常見且致命的并發癥。Zhou et al[9]報道，腦疝是蛛網膜下腔出血患者早期死亡的重要原因。Hamed et al[10]研究顯示，發生腦疝因病死率極高，需盡早行手術治療。

機械通氣在顱腦損傷患者中的運用廣泛，作為呼吸治療的重要手段，挽救無數嚴重顱腦損傷患者。然而，機械通氣運用不當，也會給患者帶來嚴重后果如顱高壓、腦水腫、酸中毒等，直接影響患者預后。既往關于機械通氣對顱腦損傷預后影響的研究主要集中在通氣模式、呼吸機參數設置及氣管切開時機等方面[11]，鮮少有關于機械通氣時長與顱腦損傷預后相關性的研究。機械通氣時間延長一方面提示患者病情嚴重，需要長時間呼吸機支持，另一方面長時間機械通氣可通過增加感染機會、導致營養不良、呼吸肌廢用性萎縮、增加肺栓塞發生概率等多重因素影響臨床預后[12]。Okabe et al[13]研究顯示，顱腦損傷患者機械通氣時間與GCS評分呈負相關，說明機械通氣時間反映了顱腦損傷病情嚴重程度。嵇曉紅 等[14]研究表明，機械通氣維持時間≥7 d的患者發生肺部感染的危險性增加達2倍。機械通氣時間每增加1 d，肺部感染發生的危險增加1%～3%[15]。本研究顯示，機械通氣時間與顱腦損傷患者預后密切相關，機械通氣時間每減少1 d，死亡風險下降26.6%，這與既往的研究結論基本一致。同時本組研究表明，患者總住院時間也為影響嚴重顱腦損傷預后的重要因素，住院時間越長，預后越差，住院時間長可能因病情重、發生院內感染及腦損傷后各種并發癥等因素所致。進一步ROC(受試者工作特征曲線)評估以上風險指標效價，機械通氣時間AUC值最高，可見相對于APACHEⅡ評分、HGB水平、總住院時間，機械通氣時間為預測嚴重顱腦損傷患者不良預后的最佳指標。

綜上，APACHEⅡ評分、ALB水平、腦疝、機械通氣時間對嚴重顱腦損傷患者不良預后具有較好的預測價值；其中機械通氣時間對不良預后的預測價值最佳。本文系回顧性研究，入組樣本較少且ICU患者預后與多種因素交錯相關，收集資料可能存在遺漏，以上均可能導致結論的偏移，后期大樣本前瞻性研究需要逐漸展開，以獲得影響嚴重顱腦損傷患者預后更精準資料。