桂西北地區210例不孕患者宮腔內人工授精結局分析

韋敬錫，羅小瓊*，覃 莉，黃宏寶，韋玉霞

（右江民族醫學院附屬醫院生殖中心，廣西 百色 533000）

夫精宮腔內人工授精是一種常用的助孕手段，也是人工授精技術中的一種方法，是指把男方精液在體外去除精漿后，將余下的活力較好的精子注射進女方宮腔內，適用于因性功能障礙、宮頸因素、免疫因素、中度精液異常等導致的不孕，此外對于部分因輸卵管至少一側通暢的不孕癥患者也較適用[1-2]。IUI具有費用低廉、侵襲性小、安全性高、操作簡單、患者接受度高等優點，因此在臨床上得到廣泛使用[3]。一直以來IUI成功妊娠并分娩的幾率較低，年齡、成熟的卵泡數、指征的正確把控、精子的質量等均是影響IUI結局的因素，然而國內對于IUI的結局及安全性報導并不多見[4]。本研究觀察2017年1月～2018年6月間我院生殖中心接受IUI治療的不孕癥夫婦的人工授精結局，旨在探討桂西北地區不孕患者IUI治療結局的主要影響因素，以期為桂西北地區不孕患者制定個性化治療方案提供參考，提高助孕成功率?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月于我院生殖中心接受IUI治療的不孕癥夫婦210對，本次研究的實施獲得我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬對研究知情并簽署同意書?；颊吖步邮?42個周期的IUI治療，年齡25～40歲，平均（3 1.2 4±4.2 1）歲；不孕年限1 ～1 2 年，平均（7.51±3.24）年。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準：①所有患者均符合《中國特點的人類輔助生殖技術規范化管理》[4]中規定的IUI適應證；②女方接受輸卵管造影檢查或腹腔鏡檢查有至少一側輸卵管是通暢的；③經促排卵治療后有排卵或有自然排卵；④優勢卵泡生長于通暢的一側輸卵管；⑤男方精液符合世界衛生組織相關標準（精液經處理后前向運動為A+B級）[5]；⑥精子＞10×106。

1.2.2 排除標準：①不孕年限＜1年；②女方經檢查證實兩側輸卵管均堵塞；③男方經處理后活動精子＜100萬或精子畸形率＞96%；④存在明顯生殖器畸形者；⑤合并全身感染性疾病者；⑥合并全身性系統性疾病者；⑦合并不同程度精神障礙或心理障礙者；⑧對研究的配合度不佳者。

1.3 方法

1.3.1 排卵方法：對于經期規律的女性可采用促排卵周期或自然周期IUI，而對于經期不規律的女性則僅使用促排卵周期IUI。

1.3.2 促排卵方案：根據隨機原則為患者使用促排卵藥物，包括來曲唑（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H19991001）、人絕經期促性腺激素（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10940097），藥物可單獨或聯合使用，并根據患者超聲下的卵泡發育情況對其用藥劑量及時間進行及時調整。

1.3.3 卵巢反應性監測：同一周期第8～10 d開始，經陰道超聲監測患者卵泡發育情況，若有成熟卵泡，即優勢卵泡直徑≥18 mm時給予患者人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic GonadotroPhin，HCG）（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020673）5000～10000 U肌內注射治療，誘導成熟卵泡排卵，超聲下監測卵泡消失并塌陷，子宮后穹隆少許積液屬于排卵征象，計算注射HCG日優勢卵泡數目，卵泡的平均直徑需≥18 mm。

1.3.4 精液處理：要求男方禁欲3～5 d后使用手淫法取精，精液優化使用梯度離心法進行，處理前后均需要對精液實施常規檢查，包括精液量、精液顏色、液化時間、精子數、酸堿性、精子活動力、精子形態、精子密度等。

1.3.5 授精時機：當陰道B超監測發現有≥1個卵泡直徑為18～20 mm，或促排卵周期有1～2個卵泡直徑為18～20 mm，子宮內膜厚度≥7 mm時，給予患者絨毛膜促性腺激素肌肉注射5000～10000 U，若患者尿LH為弱陽性，需在注射后36 h左右實施IUI；若尿LH為陽性，則在注射后24 h左右實施IUI；若尿LH為強陽性，則在注射后數小時內便可實施IUI。

1.3.6 授精方法：女方取膀胱截石位，使用溫生理鹽水將其外陰、陰道、宮頸進行全面沖洗，暴露宮頸，使用1 mL注射器連接一次性人工授精管（人工授精管由COOK公司提供），抽吸處理好的精子懸液0.3～0.5 mL，將授精管置入宮頸內口后，低壓緩慢注入宮腔內，靜置3～5 s后將授精管取出，術后適當抬高患者臀部，平臥15～30 min，24 h后為其實施B超檢查觀察是否有排卵。

1.3.7 黃體支持：促排卵周期排卵后開始每日給予患者黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20041902）200 mg/d，持續使用2周，針對黃體功能不全者可適當增加使用量，自然周期不常規使用黃體酮。

1.3.8 妊娠結局隨訪：所有患者均接受嚴密隨訪，追蹤其助孕結局，助孕2周后，為其晨檢尿HCG，陽性則為生化妊娠，并在4周后實施B超檢查，若見妊娠囊及胎心搏動則為臨床妊娠。后經電話隨訪定期對其孕期情況及分娩結局進行追蹤。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 妊娠結局

210例女性共接受242個周期的IUI治療，共32周期成功妊娠，周期妊娠率為13.22%（32/242）；異位妊娠率3.13%（1/32），患者接受藥物治療后無效接受手術治療；自然流產率12.50%（4/32），其中1例檢查其絨毛染色體為69，XXY；正常宮內妊娠率患者27例，其中1例為多胎妊娠，多胎率為3.13%（1/32），為雙胎妊娠，屬于正常宮內妊娠。所有周期均未見卵巢過度刺激綜合征發生。

2.2 年齡與妊娠率

各年齡段中，年齡＜30歲女性周期妊娠率最高，與年齡年齡＞35歲比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）,與年齡在30～35歲比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；年齡在30～35歲間的女性周期妊娠率高于年齡＞35歲者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 促排卵方案與妊娠率

來曲唑+尿促性腺素組妊娠率最高，自然周期組最低，來曲唑+尿促性腺素組與尿促性腺素組妊娠率均高于自然周期組與來曲唑組，差異有統計學意義（P＜0.05）；來曲唑+尿促性腺素組與尿促性腺素組妊娠率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 子宮內膜厚度與妊娠率

子宮內膜厚度在8～14 mm的女性周期妊娠率高于子宮內膜厚度≤7 mm及＞14 mm的女性，差異有統計學意義（P＜0.05）；子宮內膜厚度≤7 mm的女性與＞14 mm的女性周期妊娠率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 不同年齡段妊娠率比較

表2 不同促排卵方案妊娠率比較

表3 不同子宮內膜厚度女性妊娠率比較

2.5 子宮內膜類型與妊娠率

A型子宮內膜女性周期妊娠率高于B、C型，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同子宮內膜類型女性周期妊娠率比較

2.6 IUI次數與妊娠率

不同人工授精次數女性周期妊娠率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不同IUI次數女性周期妊娠率比較

2.7 IUI時機與妊娠率

將僅接受1次IUI的患者分為排卵前IUI與排卵后IUI發現，排卵前IUI與排卵后IUI周期妊娠率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 單次IUI女性不同IUI時機的周期妊娠率比較

2.8 精液處理方法與妊娠率

使用上游法處理精液的周期妊娠率高于密度梯度法，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 不同精液處理方法的周期妊娠率比較

2.9 前向運動精子數與妊娠率

前向運動精子≥2 0×1 06組周期妊娠率高于＜5×1 06組、5 ～1 0×1 06組，差異有統計學意義（P＜0.05）；與＞10～20×106組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；＞10～20×106組妊娠率高于＜5×106組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表8。

2.10 IUI妊娠率多因素分析

年齡＞35歲、子宮內膜厚度≤7 mm或＞14 mm、A型子宮內膜、精液處理方法、前向精子運動數＜5×106均是影響IUI妊娠率的高危因素（OR＞1，P＜0.05）；促排卵周期與IUI周期妊娠率無明顯相關性（OR＜1，P＞0.05）。見表9。

表8 不同前向運動精子數的周期妊娠率比較

表9 IUI妊娠率影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

IUI作為一種治療不孕癥常用的輔助生殖技術，同其他輔助生殖技術相比，有著操作簡答方便、費用低廉、侵襲性小等優點，因攝取的精液來源于女性現任伴侶，無倫理爭議，也無法律約束限制，因此在嘗試其他輔助生殖技術前先為患者嘗試IUI治療一直被廣大不孕夫婦所接受[6-8]。

IUI技術雖能監測卵泡的生長發育過程，可經合格的手段處理精液以增強精子質量，并能將精子混懸液直接注入女性宮腔內縮短精子與卵子相結合的距離，減少受精的時間，但IUI的妊娠率仍徘徊不前[9]。本研究結果顯示，在242個周期中妊娠率為13.22%（32/242），該結果與國內外研究的IUI妊娠率相似。而研究影響IUI妊娠率的相關因素發現，年齡、子宮內膜厚度、子宮內膜類型、精液處理方法、前向精子運動數等均是影響IUI妊娠率的關鍵因素。其中以女性年齡的影響最為明顯，隨著女性年齡的增長，其卵母細胞質量下降，卵子受精能力、胚胎質量及胚胎著床能力隨之降低[10]。由研究結果可見，年齡＜30組女性患者IUI妊娠率明顯高于其他組，且以年齡≥35歲組的妊娠率最低。提示臨床對于不孕癥應及時治療，避免因女方年齡增長導致助孕妊娠率降低。

促排卵方案也是影響IUI妊娠率的原因之一，但不同促排卵方案是否影響IUI的妊娠率目前無統一報道，本研究發現，自然周期中無妊娠者，同其他促排卵治療組比較有差異，表明在IUI治療期間，無論患者是否有規律的經期排卵，均需要考慮給予其合理的促排卵方案以提高臨床妊娠率。而不同促排卵方案妊娠率比較無差異，分析其原因可能與不同人群選擇的促排卵方案不同有關，既往自然周期不排卵或排卵不佳者使用來曲唑，而若患者對來曲唑不敏感或年齡較大則可選擇來曲唑聯合尿促性腺素或單純的尿促性腺素方案，此時患者的妊娠率提升，故推斷，高齡對IUI妊娠率的負面影響可與適宜的促排卵方案對妊娠率的正面影響相互抵消[11-12]。在安全性方面，結果顯示無卵巢過度刺激綜合征等并發癥發生，表明只要為不孕癥患者適當謹慎的使用促排卵藥物，便能夠在有效的范圍內控制并發癥的發生。

子宮內膜厚度過厚或過薄均對IUI的妊娠結局有影響，卵巢著床的必需條件中以子宮內膜發育的同步化最為關鍵，Coelho[13]等研究表明，在HCG注射日經陰道超聲檢查患者的子宮內膜厚度及類型，能夠對患者IUI周期妊娠率進行預測，若子宮內膜厚度范圍在8～14 mm，且呈三線型則患者妊娠率較高，若內膜厚度＞14 mm或≤7 mm，且以同質回聲形態為主，則患者的妊娠率較低。Asadi[14]等研究表明，IUI妊娠率受到子宮內膜厚度的影響較年齡更為顯著。本研究發現，子宮內膜厚度≤7 mm及子宮內膜厚度＞14 mm的患者周期妊娠率均低于厚度在8～14 mm的患者，且A型子宮內膜組患者的周期妊娠率高于B、C型，該結果與國內外多數研究結果具有一致性。

精液的處理方法包括上游法與密度梯度法，前者是直接利用精子游動能力，經液體界面進入到培養液中優化精子分離，獲得活力高、活率強的精子，若男性精液量正常且活力強的精子數量夠多，則該技術較適用；然而該處理方法耗時較長，且精子回收率并不理想，針對部分精子活動力差、精子密度低下的精液并不適用[15-16]。而后者則是根據離心力及精子前向運動的作用，將白細胞、精漿、生精細胞、上皮細胞等在不同密度分離以獲取活力較高的精子的一種手段，適用于有弱精癥及嚴重少精者，該方法因處理時間短、精子回收率高，在臨床上得到廣泛應用[17]。然而因該手段需離心多次并充分洗滌精子，極易導致精子遭受物理性損傷，破壞精子膜，頂體完整度不佳，死亡精子較上游法多，精子授精能力并不理想[18-19]。本研究結果顯示，經上游法處理的患者妊娠率高于密度梯度法，表明在實際IUI操作期間，若精液符合上游法要求應盡量使用該方法，以達到理想的精子優化效果，提高周期妊娠率。此外，男性精液參數也是影響IUI妊娠率的關鍵因素，Zhang[20]等研究發現處理后的前向運動精子總數較少是導致IUI妊娠率較低的獨立危險因素。在本研究中，前向運動精子數＜5×106妊娠率最低，而≥20×106組的妊娠率最高，表明精液處理后有越多的前向運動精子則其IUI妊娠成功率越高。

綜上所述，IUI宮內成功妊娠率較低，女性年齡＞35歲、子宮內膜厚度較薄或厚、前向精子運動數少是導致其妊娠率低的主要原因，臨床中應綜合分析女性患者的年齡、不孕原因及男性精子活力，為其選擇合適的助孕方案以提升助孕成功率。