大腦中動脈M2段急性閉塞機械取栓臨床療效評估

李迪，劉舒鑫

既往的研究顯示，9%～38%的缺血性卒中患者病因為大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）M2段主干閉塞，占所有MCA區域梗死的16%～41%[1-2]。對于MCA M2段主干急性閉塞，目前rt-PA靜脈溶栓是被認可的有效治療方案，但rt-PA靜脈溶栓治療存在時間窗狹窄、再通率低的問題。目前研究證實，對于缺血時間不超過6 h的急性前循環大動脈閉塞患者，血管內治療效果要優于藥物溶栓[3-7]。相比頸內動脈和MCA M1段閉塞，M2段由于其位置較遠，直徑較小，血管走行迂曲和管壁較薄，機械取栓在技術上更具挑戰性，并且可能存在較高的圍手術期并發癥。《急性缺血性卒中血管內治療中國指南》指出對于MCA M2/M3段閉塞行取栓治療有潛在的獲益性，但應權衡血管功能、臨床癥狀、取栓操作難度，盡可能減少并發癥風險[8]。在此背景下，本研究回顧性分析MCA M2段急性閉塞患者行機械取栓治療的有效性及安全性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續納入2016年9月- 2018年4月于大連市中心醫院進行機械取栓的MCA M2段急性閉塞患者。

圖1 大腦中動脈M2段閉塞DSA圖像

納入標準：①年齡＞18歲；②本次卒中前mRS評分≤1分；③癥狀出現至少30 min且在治療前無明顯緩解，臨床診斷為缺血性卒中；④確切癥狀出現時間-就診時間間隔＜6 h，CTA證實為MCA M2段閉塞（M2段定義為繼M1段后，位于大腦外側裂深部島葉表面的MCA部分）；⑤向患者家屬說明機械取栓治療可能的獲益和風險，家屬同意治療并簽署書面知情同意書；⑥病例資料齊全，包括術前術后DSA，術后24 h MRA可評估血管再通情況，術后CT可評估出血情況，有90 d隨訪資料且包括mRS評分。

排除標準：①卒中時伴發癲癇，此次發病前3個月內有卒中發作史或腫瘤病史；②3個月內有增加出血風險的已知疾病；③過去10 d內有大型手術、顯著創傷或出血疾病；④未能控制的高血壓；⑤腎功能衰竭；⑥心功能衰竭，血小板計數＜100×109/L；⑦血糖＜2.8 mmol/L或＞22.2 mmol/L；⑧懷疑卒中病因為顱內動脈夾層，既往影像結果或臨床判斷提示血管閉塞為慢性病變；⑨DSA檢查禁忌。

1.2 機械取栓方法 常規消毒鋪單，0.5%利多卡因10 mL局麻后，用seldinger法穿刺股動脈成功留置8F導管鞘，行DSA評估顱內外血管情況。造影證實MCA M2段閉塞（圖1）的患者行取栓治療。路徑圖下將6F長鞘（COOK，90 cm）/8F Guiding導管于頸內動脈巖段留置。在Synchro（0.014 in×300 cm）微導絲及Rebar-18微導管配合下，將5F Navien導管置于頸內動脈C4段，將微導絲順利通過閉塞段后，將微導管通過閉塞段于MCA M2段遠端正常血管處留置，撤出微導絲，造影證實微導管位于血管真腔內，遠端分支通暢后，置于Solitaire FR（4 mm×20 mm）支架與閉塞段釋放，保留10 min后跟進Navien導管至MCA M1段，在持續回抽Navien導管下回撤支架入Navien導管內，取出支架同時持續負壓回抽并撤出Navien導管，查看支架及Navien導管內是否有血栓（若未聯合Navien導管則省去Navien導管操作過程）。復查DSA評估閉塞血管前向血流是否恢復，如前向血流未恢復用以上方法再次取栓。如果取栓操作3次仍不能開放血管達到至少改良的腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2b的水平，將Solitaire FR支架釋放后造影，如果支架釋放狀態血流通暢，可以將支架電離解脫；如果釋放后造影示前向血流未達到mTICI 2b及以上則認為治療失敗，應撤出支架。術后所有患者均立即復查頭顱CT及完成神經系統功能評估，收入神經重癥監護病房并給予標準內科治療。

閉塞血管成功再通的定義為閉塞血管前向血流恢復至mTICI 2b級以上（圖2）[9-11]。再通時間定義為首次血流通暢時間。

1.3 觀察指標 主要療效終點：患者90 d臨床預后良好率（mRS 0～2分）。次要療效終點：術后即刻DSA評估的血管再通情況；術后（24±3）h MRA影像學結果；術后（24±12）h顱內出血和SICH的發生率。根據ECASS-2試驗定義SICH：導致患者臨床狀態惡化或NIHSS評分增加＞4分的腦內任何部位的出血[12]。

以90 d mRS評分分為良好結局（mRS評分0～2分）與不良結局組（mRS評分＞2分），比較兩組基線臨床資料，閉塞部位、術后24 h內顱內出血和SICH、再通時間等資料的差異。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計數資料以頻數和率表示，正態分布的計量資料以表示，非正態分布的計量資料以中位數和四分位間距表示，計數資料采用Fisher確切概率法，計量資料采用Mann-Whitney非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料 共納入12例MCA M2段急性閉塞患者，平均年齡為（71.4±8.1）歲，入院NIHSS評分中位數18（14～25）分。有5例（42%）患者接受不同劑量rt-PA靜脈治療，6例（50%）采用單純支架取栓，6例（50%）采用SOLUMBRA技術取栓。平均股動脈穿刺到再通時間為（77.8±23.9）min，平均發病到再通時間為（325.0±102.9）min。

2.2 結局事件 90 d隨訪時，12例患者的mRS分別為1分4例（33.3%），4分4例（33.3%），5分1例（8.3%），6分（死亡）3例（25.0%）。良好結局組4例（33.3%），不良結局組8例（66.6%）。術后即刻血管再通率為91.6%（11例），出血率為25.0%（3例），SICH發生率為8.3%（1例），死亡率為25.0%（3例），術后24 h MRA顯示血管通暢率為91.6%（11例）（表1）。

2.3 單因素分析 良好結局組較不良結局組入院時NIHSS評分較低，差異有統計學意義，其余因素差異無統計學意義（表1）。

3 討論

圖2 大腦中動脈M2段閉塞機械取栓治療后血管再通DSA圖像

表1 影響臨床預后的單因素分析

MCA M2段主干急性閉塞是臨床常見的卒中亞型，既往研究顯示MCA M2段急性閉塞機械取栓后血管再通率（mTICI 2b～3級）為77%～93.3%，優于動脈溶栓（43%～82%）及靜脈溶栓（27.3%～68.4%），但90 d臨床預后良好（mRS 0～2分）未顯示出類似的趨勢，機械取栓、動脈溶栓及靜脈溶栓組分別為50%～92%、41%～76%及48%～81%[1，13-19]。2017年多項血管內治療卒中試驗高效再灌注評價（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials，HERMES）協作組對5項急性前循環大血管閉塞機械取栓研究進行了薈萃分析，該薈萃分析中共有95例MCA M2段急性閉塞患者，其中51例接受了機械取栓治療，44例接受了靜脈溶栓治療，結果提示機械取栓治療效果優于靜脈溶栓治療，但校正后的OR值未達到統計學意義，該研究未對血管再通率、SICH及死亡率等情況進行詳細描述[20]。

本研究中MCA M2段急性閉塞機械取栓患者中90 d臨床預后良好比例為33.3%，與既往研究結果相比偏低[13-19]。分析原因考慮與本研究中患者入院NIHSS評分偏高、發病距再通時間過長相關。本研究中患者入院NIHSS評分中位數為18，高于既往研究（NIHSS評分中位數13～16分），且在本研究中也顯示低NIHSS評分與臨床良好預后有關。HERMES薈萃分析顯示，隨著發病至股動脈穿刺時間延長，預后良好患者比率逐漸降低，不良預后比例逐漸增高。本研究中發病到血管再通平均時間為325 min，與既往研究相比略長，也可能是取栓臨床效益降低的原因之一。本研究12例患者中有1例發生SICH，因為樣本量過少，SICH發生率略高于其他研究，但Alan Flores等[21]發表的區域性卒中登記研究中，SICH發生率為9%，與本研究結果相似。該研究患者入院時NIHSS評分中位數為16，提示臨床癥狀嚴重程度與SICH發生率相關。本研究12例患者中有3例（25.0%）死亡，高于HERMES研究亞組分析結果（MCA M2閉塞機械取栓死亡率15%）[20]。本研究3例患者死亡原因均為肺炎導致多臟器功能衰竭，這也提示圍手術期并發癥的管理與臨床預后密切相關。

對于頸內動脈末端和MCA M1段閉塞，既往研究顯示血管再通與良好臨床預后正相關[17]。但對于MCA M2段閉塞，血管再通與良好臨床預后是否相關尚無統一意見。2014年，Ralph Rahme等[1]對動脈內應用重組尿激酶原治療急性腦血栓栓塞試驗2（Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism 2，PROACT 2），卒中介入治療（Interventional Management of Stroke，IMS）和IMS 2研究進行回顧性研究顯示，對于MCA M2段閉塞患者，無法證實成功的早期再灌注與臨床預后之間存在正相關。該研究提出受累區域較小、足夠的軟腦膜側支血管的存在及機械取栓的技術挑戰和風險都是導致該陰性結果的可能原因。2016年，T A Tomsick等[19]對IMS 3研究中MCA M2段急性閉塞患者資料進行回顧性分析顯示，90 d臨床良好預后（mRS 0～2分）依賴于M2主干的再灌注，但不依賴于M2段分支血管閉塞的再通。對于M2分干閉塞，再灌注mTICI 2b的良好結局與再灌注mTICI 2a的良好結局沒有差異。2016年Sara Protto等[17]發表的血管再通對不同閉塞部位臨床預后影響研究中顯示，對于MCA M2段閉塞患者，血管再通與良好的臨床預后（mRS 0～2分）并不相關，但與極好的臨床預后（mRS 0～1分）相關。本研究中臨床預后良好轉歸患者均恢復至mRS評分0～1分，但本研究樣本量過少，得出的結果沒有足夠的說服力。

對于頸內動脈末端和MCA M1段閉塞，SOLUMBRA技術（取栓支架+中間導管）已顯示出相比于單純支架取栓具有更高效的血管再通能力[22]。SOLUMBRA技術結合支架取栓及原位血栓抽吸協同作用，可提高取栓效率，降低遠端栓塞風險。本研究中6例患者采用單純支架取栓，另6例患者采用SOLUMBRA技術，12例患者中僅有1例未實現閉塞血管再通，此例采用的是SOLUMBRA技術。對于MCA M2段閉塞，分析SOLUMBRA技術不占優勢的原因可能是血管閉塞位置更遠、直徑較小及血管走行迂曲，導致中間導管到位困難，不能最大限度地發揮抽吸作用。目前缺少大樣本隨機對照試驗比較不同開通方法對MCA M2段閉塞的有效性及安全性。

MCA M2段急性閉塞機械取栓數量遠少于MCA M1段及頸內動脈急性閉塞機械取栓數量，故本研究納入的樣本量較少，因此可能造成結果存在一定偏倚，如本研究中有1例患者手術過程順利，術后狀態佳，但住院期間發現肺部惡性腫瘤，后出現肢體疼痛無法進行正規康復訓練，對90 d功能預后評估也造成了干擾。本研究自發病至血管再通時間較長，雖然目前在影像學指導下，取栓治療已可突破時間窗的概念，但救治時間越短對臨床預后越有益[23-24]。另外，本研究為單中心回顧性研究，缺少對照組的比較。未來需要大樣本量的多中心前瞻隨機對照試驗來評估MCA M2段閉塞機械取栓的安全性及有效性。

【點睛】本研究評估了MCA M2段急性閉塞患者行機械取栓術的圍手術期結局和90 d功能預后情況，因樣本量小，僅發現入院時NIHSS評分較低與90 d預后良好有關，其余因素對患者的結局的影響尚不明確。