磁敏感加權成像不對稱皮層靜脈征與急性缺血性卒中預后的關系研究

賈亞南，劉翠翠，劉俊艷

MRI技術中SWI序列對順磁性物質敏感，可使顱內含有脫氧血紅蛋白、含鐵血黃素的腦組織呈現為低信號而有助于出血性疾病的診斷[1]。缺血性卒中急性期SWI顯示的不對稱皮層靜脈征（asymmetrical cortical vein sign，ACVS）與卒中的關系也成為近幾年研究的熱點[2]。有研究認為ACVS的出現是缺血性卒中急性期的一種代謝儲備表現，即當腦灌注壓下降時，缺血腦組織為了維持正常的氧代謝率，代償地增加氧攝取分數（oxygen extraction fraction，OEF），從而使缺血側引流靜脈中脫氧血紅蛋白濃度增加，相應區域大腦半球引流靜脈在SWI上顯影為突出的低信號改變。卒中急性期SWI顯示的ACVS分布區域與PWI的低灌注區相吻合，因此認為SWI-DWI不匹配間接反映了缺血半暗帶面積[3-5]；還有研究認為ACVS與軟腦膜動脈側支循環有一定相關性[6-9]。目前，ACVS對卒中患者預后的預測價值結論不一致，且既往相關研究多以發病3 d內ACVS的出現作為評估標準，而ACVS的存在與卒中病程及SWI掃描時間相關。基于此，本研究對發病后7 d內ACVS的相關因素及其對卒中預后影響進行了研究。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，連續性收集2016年11月-2017年11月在河北醫科大學第三醫院住院的急性缺血性卒中患者。納入標準：①發病年齡在18～80歲；②發病后7 d內完成包括DWI、SWI、MRA在內的MRI序列檢查；③DWI提示存在大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）供血區的梗死灶。排除標準：①MRI圖像存在嚴重偽影；②雙側大腦半球均存在急性梗死灶；③接受靜脈溶栓或血管內治療；④發病前mRS≥2分。

1.2 資料收集

1.2.1 臨床資料搜集 對入組患者進行如下信息采集：性別、年齡等人口學資料；發病至進行SWI檢查時間；既往高血壓[10]、糖尿病[11]、高脂血癥[12]、心房顫動[13]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[14]、卒中等病史；吸煙情況（既往連續或累計吸煙6個月以上者定義為吸煙）；入院時的糖化血紅蛋白水平、INR、部分凝血酶活化時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）等凝血指標水平、肌酐水平；入院時NIHSS評分等。

1.2.2 磁共振成像檢查與圖像分析 入組患者在入院7 d內采用德國西門子1.5 T MRI掃描儀和標準頭線圈進行頭顱DWI、時間飛躍法（time of flight，TOF）MRA和SWI檢查。DWI、TOF MRA成像均采用臨床常規掃描參數。SWI序列參數為：重復時間（repetition time，TR）49 ms，回波時間（echo time，TE）40 ms，視野（field of view，FOV）230 mm，層厚16 mm，掃描時間155 s。DWI病灶范圍評估：應用Alberta卒中項目早期CT評分（Albert stroke program early CT score，ASPECTS）對DWI上病灶范圍進行半定量評估。10分代表MCA供血區沒有梗死灶，0分代表MCA供血區全部梗死[15]。

MCA狹窄程度評估：由于TOF MRA難以精確評估血管狹窄程度，本研究應用心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）評分對MRA顯示的病灶側血管進行分級，0～1級代表MCA重度狹窄，2～3級代表MCA輕度狹窄[16-17]。

ACVS的診斷標準：當SWI顯示病灶側大腦半球皮層靜脈較對側靜脈數量增多或直徑增粗時，將其定義為ACVS（圖1）[18]。

MRI結果由2名高年資放射科醫師采取觀點一致性原則進行盲法判讀，當觀點不一致時，通過會商達成一致。

1.3 隨訪 在患者發病后3個月時對其進行電話隨訪，應用mRS評分評估患者功能預后，mRS評分≤1分定義為預后良好，mRS評分＞1分定義為預后不良。

1.4 分組和資料比較 按照患者是否存在ACVS分為ACVS組和皮層靜脈顯影對稱組，比較兩組的臨床基線資料、發病至SWI掃描時間、基線MCA狹窄程度、DWI-ASPECTS、入院NIHSS評分、3個月mRS評分的差異。

根據3個月的mRS評分將患者分為預后良好組和預后不良組，比較兩組間人口統計學資料、臨床及影像信息，并對可能影響預后的因素進行多因素分析。

圖1 急性大腦中動脈梗死患者皮層靜脈在SWI成像的不同表現

2 結果

2.1 一般資料 研究入共組125例患者，平均（62.2±12.4）歲，其中男性82例（65.6%）。發病至進行SWI成像的平均時間為（4.2±1.6）d。ACVS組30例（24.0%），皮層靜脈顯影對稱組95例（76.0%）。

2.2 皮層靜脈顯影的相關因素 ACVS組與皮層靜脈顯影對稱組相比，MCA重度狹窄比例較高，DWI-ASPECTS較低，基線NIHSS評分較高，差異有統計學意義；其他基線資料如年齡、性別、既往病史、入院時血液檢查指標等差異均無統計學意義（表1）。

2.3 ACVS與患者3個月預后的關系 3個月隨訪時預后良好組64例，預后不良組61例。預后良好組DWI-ASPECTS高于預后不良組；基線NIHSS評分、MCA重度狹窄比例、既往卒中病史、心房顫動發生比例低于預后不良組；基線INR及FIB水平低于預后不良組，差異有統計學意義。兩組間ACVS的出現率差異無統計學意義，其他因素差異也無統計學意義（表2）。

單變量Logistic回歸分析提示，ACVS預測不良預后的OR值為2.180，95%CI0.936～5.078（P=0.071）。調整干擾因素包括性別、年齡、MCA狹窄程度、入院NIHSS評分、DWI-ASPECTS、卒中病史、INR和FIB水平后，ACVS預測不良預后的OR值1.393，95%CI0.415～4.682（P=0.592），未達到統計學意義。此外，多變量Logistic回歸分析結果顯示，入院NIHSS評分與卒中預后獨立相關，OR值為1.890，95%CI1.410～2.533（P＜0.001）（表3）。

3 討論

本研究入選了發病后7 d內完成SWI檢查的MCA供血區梗死的患者，分析了ACVS的相關因素及其對卒中預后的預測價值，結果發現存在ACVS的患者MCA狹窄程度較重、腦梗死范圍較大、入院時神經功能受損程度較重，但ACVS對患者3個月的預后沒有獨立預測價值。

本研究入選的患者中ACVS的出現率（24%）低于國外報道（34%～97%）[7，9，19-22]。可能的原因為，SWI不對稱皮層靜脈低信號顯影程度隨時間延長逐漸變淡，并可在發病后48 h內自然消退[23-24]。本研究入組的患者完成SWI檢查的時間為發病后7 d內，而國外多數研究報道均是在患者發病后3 d內評估ACVS。另外，SWI上的ACVS與MCA狹窄程度相關，本研究入組標準為MCA供血區梗死，但未對血管閉塞程度進行限制，MCA重度狹窄或閉塞者僅占52.8%，而國外研究的入組標準多為MCA閉塞或重度狹窄患者[7，9，19]。

表1 ACVS組與皮層靜脈顯影對稱組患者臨床影像資料比較

本研究顯示，ACVS的存在與患者MCA狹窄程度有關，MCA狹窄程度越重，SWI發現ACVS的比率越高。Liu等[25]研究了MCA狹窄患者的CBF、OEF及氧代謝率的關系。發現對于無急性腦梗死的MCA狹窄患者，血管狹窄程度越重，患側大腦半球CBF越低，為維持腦組織正常的氧代謝，OEF代償性升高。同理，對于MCA嚴重狹窄甚至閉塞的急性腦梗死患者，梗死灶周圍的缺血半暗帶為了盡可能維持腦組織正常的氧代謝率，需通過提高OEF進行代償，故ACVS更常見于重度血管狹窄患者。此外，本研究還發現ACVS的出現與患者DWI顯示的病灶范圍較大、基線NIHSS評分較高有關。提示ACVS的存在反映了卒中的嚴重程度及腦組織代償狀態。

目前有關ACVS的發生與卒中預后的相關性尚存在爭議。有研究顯示ACVS的存在與患者3個月良好的預后成正相關[20]。研究者認為ACVS反映了缺血組織OEF的升高，可代表缺血半暗帶，并猜想ACVS的存在與良好的側支循環有關，提示機體可通過有效的代償保護缺血組織。相反，也有一些研究結果顯示存在ACVS的患者3個月的臨床預后較差，認為有ACVS存在的腦組織處于貧困灌注狀態，有進展為梗死的風險[26-27]。也有學者的研究結果與本研究一致，即ACVS的存在與卒中患者3個月的預后無關[3，22]。從理論上講，皮層靜脈低信號在SWI上顯示的機制與該區域腦組織處于低灌注狀態有關，只有當CBF下降至一定程度，才能啟動機體的組織代償機制，通過OEF的升高來維持貧困灌注區域腦組織氧代謝率。所以，ACVS的存在反映了血流儲備的衰竭，代謝儲備的啟動，預示著腦組織梗死風險的增加。然而，ACVS并非一直存在，可隨時間的延長或病情的好轉逐漸消失，可能只適用于預測卒中急性期腦組織進一步梗死的風險，對遠期預后無預測價值。此外，急性血管閉塞后機體應對缺血的瀑布反應是一個復雜的病理生理過程，有關ACVS存在與側支循環的關系有待進一步的研究。

本研究存在的不足：僅評估ACVS存在與否，沒有對其進行定量分析；應用MRA-TIMI對血管狹窄程度進行評估難以達到DSA的精確度；沒有對入組患者進行側支循環狀態評估。

表2 預后良好組與預后不良組臨床影像資料比較

表3 多因素分析結果

【點睛】對大腦中動脈區急性缺血性卒中患者進行SWI的研究顯示不對稱皮層靜脈征的出現與患者動脈狹窄程度、病灶大小及入院時NIHSS評分有關。