對病歷檔案管理幾個問題的認識

郭慧波

病歷檔案是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是臨床診治的基礎資料，也是進行醫學科研的原始資料。本文針對病例檔案存在的主要問題，提出做好該項工作的對策。

1 病歷檔案的基本構成

一份完整的病歷檔案一般包括15項內容：1、病歷首頁。門（急）診與住院病歷首頁均應注明患者的基本信息以及主訴等內容。2、出院記錄。是經治醫師對患者本次住院期間診療情況的總結，由經治醫師在患者出院以后24小時內完成。3、住院志。這是患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。4、專科病歷。根據專科需要記錄專科特殊情況。5、病程記錄。是繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。6、特殊診療記錄。包括手術同意書、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄等。7、會診記錄（含會診意見）。指患者在住院期間需要其他科室或其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄材料。8、護理記錄。具體分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。9、輸血協議書。10、輔助檢查報告單。指患者住院期間所做的各項檢驗、檢查結果的記錄。11、醫囑材料。即醫師在醫療活動中下達的醫學指令。12、體溫記錄。13、住院病歷質量檢查評定、護理病歷質量檢查評定材料。14、院內感染發病率調查情況材料。15、其他應歸檔的病歷檔案材料。

2 病歷檔案存在的主要問題

2.1 病歷書寫不及時。部分科室由于人員少、工作量大，醫生忙于應對診療，在一定程度上影響到病歷書寫的及時性。

2.2 首頁填寫常出錯。由于書寫者認知的差異，在收集病人資料填寫環節出錯成為普遍問題。

2.3 醫師簽字不嚴謹。簽字不及時，甚至存在代簽現象。在臨床工作中上級對下級指揮多、帶教少，疏于審查和指導下級提高病歷質量，甚至將個人密碼公開，代寫代簽現象時有存在。

2.4 病歷記錄不準確。電子病歷模板中保存部分病歷資料，以作為參考。然而，個別醫師圖省事省時，只是對模板進行簡單的復制、粘貼，并未認真加以修改，造成患者電子病歷資料記錄不準確，甚至是雷同，在很大程度上影響醫院病歷的質量，甚至引起糾紛。

3 如何做好病歷檔案工作

3.1 提高病歷書寫法律意識。要提高全體醫師對依法執業重要性的認識，樹立“寫病歷就是寫證據”的思想，同時要組織學習《執業醫師法》《醫療事故處理條例》等法律法規，高度重視病案質量。堅持客觀、真實、正確書寫病歷的原則，推行全員、全程質量監督。

3.2 建立科學的檔案管理體系，健全病歷檔案管理制度。醫院要結合本單位工作實際，根據《檔案法》等有關法律、法規，制訂了一套比較科學、完整、系統、切實可行的病歷檔案管理制度。對各科室的病歷檔案材料進行集中統一管理、統一考核，使病歷檔案管理與醫療業務同步考核評價，同步發展。

3.3 要切實把好病歷檔案的形成和歸檔關，確保病歷檔案的完整、準確和系統。要按照《病歷書寫基本規范》，加強對病歷檔案書寫質量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內容準確完整，文字簡潔明了，記錄及時，手續齊全，書寫整潔。同時，當一個病人診療結束并取得相應結果后，應及時將記錄診療全過程及其結果的材料整理歸檔。

3.4 注重病歷檔案利用的信息化。借助醫院計算機網絡建立醫療管理信息系統病歷模塊，設立醫師終端平臺，以科室為單位授予管理代碼和個人登陸碼，讓臨床醫師按照病歷模板書寫病案，改手書病歷為電子病案。利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，規范診療行為。

3.5 構建電子病歷網絡化系統。建立患者個人信息數據庫，以社會保障卡號即居民身份證號為唯一建檔號，設立居民個人病案，門診、住院均“一人一號”， 與患者的歷次醫療記錄相對應，可以在醫院內部、醫院與醫院之間、醫院與社區中心、醫院與各級醫療管理部門之間的信息共享和傳遞。通過電子病歷的網絡化建設，各級部門可以直接從系統中獲取所需的數據，減少醫療資源的浪費，促進醫療質量的提升。