結腸鏡輔助腹腔鏡下結直腸息肉切除術治療直腸息肉的療效及對術后胃腸功能及疼痛評分的影響

鄧嘉秋 林 龍 黎 明 馮德魁 馬國輝 呂生光 黃文輝 羅 戈 吳開靈

(海南省中醫院肛腸外科，海南 海口 570203)

目前，臨床上對直腸息肉的發病機制尚不明確，僅知是直腸黏膜上皮及黏膜下腺體局部發生良性病變所致，直腸息肉可分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉，而腺瘤性息肉有潛在惡變性，當腺瘤性息肉的直徑超過2 cm時約有50%的概率發生癌變，因此，及時發現并處理直腸息肉對預防直腸癌有重要意義〔1，2〕。既往對直腸息肉的治療為開腹直腸息肉摘除，但對患者的創傷較大，且術后并發癥發生率較高，預后不佳〔3〕。隨著醫療技術的發展，腹腔鏡和結腸鏡技術也被應用于結、直腸息肉治療，這兩種微創技術能有效縮短相關手術指標，提高預后〔4，5〕。本研究在結腸鏡輔助腹腔鏡下采用結腸息肉切除術摘除直腸息肉，探討其臨床療效、對患者胃腸道功能、疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月至2017年4月海南省中醫院收治的老年直腸息肉患者97例。納入標準：60～85歲；入選患者術前均經結腸鏡和病理檢查，確診為直腸息肉。按隨機數字法分為觀察組49例和對照組48例。觀察組中男27例，女22例，年齡60～83歲，平均(69.48±6.47)歲；息肉數目：35例單發，14例多發；息肉1～5 cm，平均直徑(1.85±0.52)cm；帶蒂情況：26例有蒂，23例無蒂。對照組中男25例，女23例，年齡62～85歲，平均(70.36±6.83)歲；息肉數目：32例單發，16例多發；息肉直徑1～5 cm，平均(1.91±0.53)；帶蒂情況：27例有蒂，21例無蒂。兩組性別、年齡、息肉數目、息肉直徑、帶蒂情況等一般情況相比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前準備 均采用電子結腸鏡進行檢查，初步確認病灶位置及病理檢查確診為直腸息肉。術前1 d給予腸內營養治療，手術前晚給予腸道清潔準備。

1.2.2手術方法 均采用全麻的方式，待患者達到麻醉要求后，取截石位，在臍下緣取弧形切口，建立氣腹，將氣腹壓維持在12～15 mmHg，并置入10 mm Trocar作為觀察孔，根據術前相關檢查初步確定病灶位置，在左、右腹選擇合適的位置分別取一孔作為操作孔，并置入Trocar，大小分別為10 mm和5 mm，腸鉗通過操作孔置入體內。觀察組：經觀察孔將腹腔鏡置入，通過腹腔鏡觀察腔內情況，同時給予結腸鏡檢查，明確息肉的解剖位置，病變位置經結腸鏡光亮定位后，隨后鈦夾在腹腔鏡下定位病變位置的漿膜表面。結腸鏡退出的同時對腸道內殘留的氣味及液體吸凈處理。在腹腔鏡下行腸管分離，并在與之相應的腹壁處開一小口，通過切口采用抓鉗將息肉腸段提起后切除或局部切除息肉。對照組：采用常規的腹腔鏡下局部息肉切除或腸段切除術。

1.3觀察指標 觀察兩組手術情況、手術指標、手術效果、住院時間、術后第1次肛門排氣和排便時間、術后1、3、5 d疼痛評分及術后并發癥發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件，定量資料采用t檢驗；定性資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術情況及效果對比 觀察組46例首次手術成功，3例再次手術，兩次手術成功率為100%；對照組41例首次手術成功，7例再次手術，兩次手術成功率為100%，兩組手術情況對比差異無統計學意義(P>0.05)。手術效果：觀察組44例痊愈，5例有效，痊愈率為89.80%，總有效率為100%；對照組40例痊愈，8例有效，痊愈率為83.33%，總有效率為100%，兩組患者手術效果比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組手術指標及住院時間對比分析 觀察組手術時間、術中出血量、住院時間均較對照組少(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標及住院時間對比

2.3兩組術后胃腸功能恢復情況對比 觀察組術后第1次肛門排氣時間和排便時間均較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4兩組術后疼痛評分對比分析 兩組術后1、3、5 d疼痛評分相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組術后第1次肛門排氣和排便時間對比

表3 兩組術后疼痛評分對比分)

2.5兩組術后并發癥對比分析 觀察組術后并發癥總發生率為4.08%(腸梗阻1例，腸道出血1例)，優于對照組(18.76%，吻合口瘺2例，腸穿孔2例，腸梗阻3例，腸道出血2例；χ2=5.19,P<0.05)。

3 討 論

結腸、直腸息肉是肛腸外科常見疾病，炎性、腺瘤性、增生性、錯構瘤等是直腸息肉的多種類型，患者可能出現腹脹腹痛、便血和(或)伴有黏液、肛門墜脹感等臨床表現。隨著增齡，息肉數目也隨之增加；同時，直腸息肉具有癌變的傾向，多數直腸癌是由直腸腺瘤樣息肉發展而來〔6〕。因此，在臨床上應重視直腸息肉，及時發現并給予安全有效的干預治療，從而終止直腸息肉的病情進展，進而降低直腸癌的發生率及改善患者的生活質量〔7〕。

當前，臨床治療直腸息肉的方法很多，如傳統開腹手術、腹腔鏡手術、結腸鏡手術等，其中傳統開腹手術對患者的創傷較大，術后感染及并發癥的發生率較高，影響患者預后。結腸鏡、腹腔鏡手術屬于微創手術，對機體創傷較小，預后效果也相對優于傳統開腹手術。目前，臨床上對結腸、直腸息肉最有效的檢查手段是結腸鏡檢查〔8，9〕，且結腸鏡結腸息肉切除術是治療直腸息肉的首選方案〔10〕。然而，直腸息肉采用結腸鏡手術治療依舊存在一定風險及局限性。結腸鏡在直腸息肉摘除手術過程中的視野僅限于腸腔內，而難以診斷腸壁和腸腔外病變，對于直腸腫瘤的良惡性及浸潤程度難以判斷，故可能導致病灶切除范圍不足及切口邊緣呈陽性；同時對于直徑較大的息肉，尤其是直徑超過3 cm的息肉，采用結腸鏡進行摘除時容易出現腸道出血、腸穿孔、腸梗阻等并發癥。腹腔鏡應用于直腸息肉不僅手術視野清晰，對病灶顯露良好，還能減少手術過程中對直腸及其周圍組織的損傷，從而減少手術過程中出血量。同時，因腹腔鏡手術對患者創傷小，對腔內臟器影響小，進而有助于患者術后快速康復且術后疼痛程度低。但腹腔鏡手術因缺乏對病灶的觸摸感，難以在術中對直徑較小的良性病變或早期癌變進行定位，可能因定位不準而出現誤切、盲切，進而可能導致術后病灶殘留或遺留病灶及術后腸道再次出血的風險。因此，對直腸息肉手術時精準定位非常重要。

本研究結果顯示，腹腔鏡手術視野清晰，且對周圍病變顯露良好，在結腸鏡的輔助下，可對直腸內病灶進行精準定位，減少因病灶定位不準耗費時間尋找病灶而延長手術時間，減少對直腸及其周圍組織的損傷。同時因對患者創傷小，患者術后恢復快，從而縮短住院時間。觀察組術后胃腸功能恢復時間較對照組短，提示結腸鏡輔助腹腔鏡可對病灶進行精準定位及判斷，降低盲切、誤切概率，減少對直腸及周圍組織的創傷，進而有助于術后胃腸功能的恢復。本研究對兩組患者術后疼痛進行疼痛評分，因兩組患者均采用微創手術對患者創傷小，相對開腹手術，微創手術術后疼痛程度較小，雖觀察組在腹腔鏡的基礎上借助結腸鏡進行定位，但兩組對患者的創傷基本相似，故而術后1、3、5 d疼痛評分相差不大。本研究結果還表明，腹腔鏡在結腸鏡的輔助下對病灶定位精準，避免病灶切除遺留或殘留引起術后腸道出血，同時也減少對腸道的翻動與牽扯，避免術后腸梗阻的發生。

1陳德倫，黃世鋒.腹腔鏡聯合結腸鏡治療結直腸息肉的臨床研究〔J〕.結直腸肛門外科，2012；18(4)：247-8.

2許炳華，鮑傳慶，劉宗良，等.結腸鏡聯合腹腔鏡下結直腸息肉切除〔J〕.中國現代普通外科進展，2012；15(1)：15-8.

3陳木龍，顏松齡，張國偉，等.腹腔鏡聯合結腸鏡手術與開腹手術治療特殊類型結直腸息肉的臨床研究〔J〕.中國醫師進修雜志，2016；39(6)：540-2.

4許炳華，鮑傳慶，劉宗良，等.結腸鏡聯合腹腔鏡下結直腸息肉切除〔J〕.中國現代普通外科進展，2012；15(1)：15-8.

5張 勇，韋宗萍，李雨后.結腸、直腸息肉260例臨床病理分析〔J〕.廣西醫科大學學報，2013；30(1)：136-8.

6李 錦，孔令斌，黃志誠.結直腸腺瘤性息肉癌變機制研究進展〔J〕.濟寧醫學院學報，2016；39(3)：196-201.

7張文明，沈 俊.結直腸息肉內鏡下特點及治療〔J〕.中國癌癥雜志，2010；20(8)：621-5.

8Lou GC，Yang JM，Xu QS，etal.A retrospective study on endoscopic missing diagnosis of colorectal polyp and its related factors〔J〕.Turk J Gastroenterol，2014；25(Suppl 1)：182-6.

9Atia MA，Ramirez FC，Gurudu SR.Quality monitoring in colonoscopy：Time to act〔J〕.World J Gastrointest Endosc，2015；7(4)：328-35.

10朱代亮，王子衛.結腸鏡、腹腔鏡聯合治療結直腸息肉的研究進展〔J〕.醫學綜述，2012；18(10)：1584-6.