老年人心肌病與慢性心力衰竭

李榮雙

[摘要]目前，老年人的疾病種類越來越多，老年人心力衰竭占全部心力衰竭的75%。心肌病是導致老年人心力衰竭和死亡的主要疾病之一。老年患者通常因合并的基礎疾病較多，原發性心肌病需與繼發性心肌病，尤其是缺血性心肌病進行鑒別。在超過6.5歲的老年肥厚型心肌病患者中，最主要的死亡原因為心力衰竭、心房顫動導致的卒中和猝死，心力衰竭的年死亡率為5%～6%。大約1/4的心力衰竭由擴張型心肌病引起，放射性核素顯像和心導管檢查是鑒別擴張型心肌病與缺血性心肌病的重要輔助檢查。老年慢性心力衰竭的治療原則以防治心肌損傷、保護重要臟器灌注和提高生活質量為原則。本文旨在分析心肌病所引起的心力衰竭及其危險分層和治療策略，以防治心肌損傷，保護重要臟器灌注和提高生活質量。

[關鍵詞]心肌疾病;心力衰竭;危險因素;預后;老年人

[中圖分類號]R542.2;R541.6 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）03-000-01

引言

慢性心力衰竭是各種心臟疾病導致的心功能不全的一種綜合征。該病發病率高，病死率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。其患病率在近期內仍將繼續增長，是21世紀最重要的心血管病癥之一。老年心肌病是老年人在老化過程中，心肌不明原因的退行性疾病，也包括老年患者在中青年時已發生的心肌病，是導致老年人心力衰竭和死亡的主要疾病之一。隨著人口老齡化的到來，以及檢查診斷技術的提高，老年心肌病的檢出率明顯增高。原發性心肌病包括擴張型心肌病（D C M）、肥厚型心肌病（HCM）、限制型心肌病（RCM）、致心律失常性心肌病（ARVC）、未定型心肌病。

1、HCM

HCM是一種常見原發于心肌的遺傳性疾病，心室肥厚是其重要的病理標志。HCM的病理改變涉及心肌細胞和結締組織兩個方面：心肌結構紊亂、間質纖維化、肥大心肌細胞與無序的核相互卷曲、局限性或彌散性間質纖維化、膠原骨架無序和增厚、伴或不伴有左室流出道梗阻。HCM的患病率為1/500，估計我國HCM患者超過100萬。HCM盡管為遺傳性疾病，但其發病為年齡依賴性，即使出生時就攜帶突變基因，HCM可以到老年時才發病，HCM的自然病程可以很長，最高發病年齡超過90歲，患者壽齡75歲以上的達到2.3%。HCM的主要死亡原因依次是心源性猝死（51%）、心力衰竭（36%）、卒中（13%），卒中者多伴有心房顫動。約10%的患者發生左心室擴張，稱之為H c M擴張期，為HCM終末階段表現之一，臨床癥狀類似于擴張型心肌病，通常心臟擴大、充血性心力衰竭為其主要表現。猝死常見于10～35歲的年輕患者，心力衰竭死亡多發生于中年患者，HCM相關心房顫動導致的卒中則以老年患者多見。部分老年HCM患者，心房顫動為其首發癥狀。在超過65歲的老年HCM患者中，最主要的死亡原因為心力衰竭、心房顫動導致的卒中和猝死，心力衰竭的年死亡率為5%～6%。我國2017年成人HCM診斷與治療指南建議，對于無左心室流出道梗阻且左心射血分數（LVEF）<50%的患者，應考慮應用B受體阻滯劑及血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療，以降低心力衰竭住院率和死亡風險。對于梗阻型HCM患者，可考慮外科手術、起搏器及射頻消融治療。重度心力衰竭或頑固性惡性心律失常患者可考慮心臟移植。

2、DCM

DCM最主要的癥狀是左心功能衰竭，由心排出量減少導致的疲勞及其乏力較為常見。右心衰竭癥狀出現較遲且隱秘，尤其提示預后不佳。少數DCM患者的病狀輕微，但多數DCM患者長期預后不佳，其病情多為進行性惡化，有10%～50%患者在一年內出現心力衰竭的癥狀，其年死亡率為11%～13%。老年DCM最需排除的疾病為缺血性心肌病，鑒別要點包括仔細詢問病史、心血管疾病的危險因素及相關輔助檢查。輔助檢查包括放射性核素顯像，目前新的核素心肌顯像技術采用新的核素及操作流程，可以有效鑒別缺血性或者非缺血原因引起的心力衰竭。另外，對于合并胸痛的患者，有必要行心導管檢查，DCM患者左心室造影提示心室腔增大，一般可見整體性的室壁運動減弱。顯著的局灶性室壁運動障礙是缺血性心臟疾病的典型表現。DCM的治療方法主要是糾正心功能不全，包括神經內分泌治療及利尿藥物在內的綜合內科治療。

3、理

中醫學認為，心衰屬于“心悸”“喘證”“水腫”等范疇。《素問·平人氣象論》之“心藏血脈之氣”，即心主血脈。心氣充沛則行血有力，推動血液在脈道正常運行，心氣不足則血行緩慢，甚則血瘀形成。患者氣短心悸、動則喘甚、心氣虛乃慢性心衰的始動因素。心衰的發生，初期多表現為心氣虛，活動后氣短，乏力，心悸，自汗，隨著病情的發展，逐漸傷及心陽。“血得溫則行，遇寒則凝”。陽主動，心陽不足則溫煦無能，鼓動無力，血行不暢而成瘀。《金匱要略·水氣病》曰“血不利則為水”，《血證論》云“氣為血之帥，血隨氣而運行，血為氣之守……血積日久，亦可化為痰水……瘀血化水，亦發水腫”。水停與血瘀惡性循環，相互影響，互為致病因素，久之導致心氣虛加重。根據古代文獻可知，心氣虛則行血無力而致瘀，瘀血不行而化水、化痰，痰、瘀、水等病理產物反過來進一步耗損心氣。痰由瘀來，瘀因痰生，在心衰后期痰瘀互結與心之氣虛陽虛相互交錯，互為因果，為治療心衰過程中活血化瘀、祛痰化濁藥物的應用提供了可靠的理論支持。因人體是一個有機整體，五臟在心衰的發生發展過程中相互制約，相互影響。

4、結語

對于有心肌病表現的老年患者，首先應該進行鑒別診斷，以排除其他相關疾病。對于已經確診的老年人心肌病患者，應進行積極的危險分層，及早采取有效措施防治心力衰竭。老年慢性心力衰竭的治療原則主要是防治心肌損傷、保護重要臟器灌注和提高生活質量。