醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算存在的問題與應(yīng)對措施探析

摘要：隨著我國人口流動性的不斷增強，參保人員異地就醫(yī)的情況已成為當(dāng)前的普遍現(xiàn)象。但目前，由于相關(guān)政策支持的缺乏，異地就醫(yī)的即時結(jié)算方面尚存在一定的管理問題。因此，對醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算等管理機制進行改善與優(yōu)化，是推動基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的重要措施，對保證醫(yī)療保險制度的效率性及公平性具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;異地就醫(yī);即時結(jié)算

一、前言

醫(yī)療保險是為了補償居民由于疾病造成的經(jīng)濟損失而建立的醫(yī)療保險制度，可通過醫(yī)療保險基金，對參保人員就診時耗費的醫(yī)療費用進行一定的經(jīng)濟補償。近年來，隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，部分發(fā)達城市對勞動量的需求也日益增大，從而導(dǎo)致人口流動量的普遍增強，而由此產(chǎn)生的異地就醫(yī)現(xiàn)象也成了參保人員越來越重視的醫(yī)療問題。對此，本文對醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算時存在的問題進行了總結(jié)與分析，并對其應(yīng)對措施進行了探討，報道如下。

二、醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算中的相關(guān)問題分析

（一）差異問題

我國的醫(yī)保政策在不同的統(tǒng)籌地區(qū)存在不同的報銷比例，其差異性較大，包括起付線、封頂線以及自付比例等項目均存在著一定的差異性，且農(nóng)村與城市的結(jié)算比例也并不相同。不僅如此，基本醫(yī)療保險在不同的統(tǒng)籌地區(qū)，其診療范圍也并不相同，且對相關(guān)治療項目及藥品的統(tǒng)籌報銷也不同，從而為醫(yī)療保險的異地就醫(yī)結(jié)算帶來了一定的統(tǒng)計困難。

（二）效率問題

對于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的情況，其涉及政策措施、管理體制、運行機制、標準規(guī)范以及信息系統(tǒng)建設(shè)等內(nèi)容，其中所涉及的人員流、業(yè)務(wù)流、基金流以及信息流均會直接影響到整體功能的實現(xiàn)。因此，對于經(jīng)濟發(fā)展及醫(yī)療水平差異較大的地區(qū)，其信息傳輸往往在精確與效率上缺乏一定的平衡。

（三）監(jiān)管問題

目前，我國相應(yīng)的監(jiān)管機制尚不健全，導(dǎo)致社會保障部門及財政部門無法開展相應(yīng)的監(jiān)督行為，從而造成各種異地結(jié)算管理出現(xiàn)失誤的情況，對醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算的管理工作造成了不良影響。

三、醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算的應(yīng)對措施

（一）提升基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次

提升醫(yī)療基金的綜合管理能力，促進基本醫(yī)療保障體系的不斷完善。在此過程中，對于基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，需對其具體任務(wù)實施細節(jié)化管理，并利用分級財政匹配等方式，來實現(xiàn)醫(yī)保制度的省級統(tǒng)籌，以確保醫(yī)保政策在同一省份范圍內(nèi)的統(tǒng)一，實現(xiàn)異地結(jié)算對接程序的簡化。同時針對各地醫(yī)療與經(jīng)濟的差異性，優(yōu)化其結(jié)算制度，逐漸將即時結(jié)算納入市級范圍以內(nèi)，以減少結(jié)算障礙的產(chǎn)生，從而改善我國醫(yī)保制度的碎片化問題，降低異地結(jié)算工作的難度及工作量。此外，對于較發(fā)達地區(qū)，可直接進行醫(yī)保基金的全省統(tǒng)籌策略，從而促進參保人員即時結(jié)算的快速完成。

（二）完善監(jiān)管機制

監(jiān)管機制對醫(yī)療保險異地結(jié)算的實施具有關(guān)鍵性的作用，利用監(jiān)管機制的管控與參與，不僅對提升結(jié)算效率具有重要的推動作用，且對于管理體系中各項資源配置的優(yōu)化存在重要的管理意義。在具體的實施過程中，需先組建專業(yè)的管理團隊，并以此來促進醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算工作的效率及質(zhì)量，從而實現(xiàn)醫(yī)保工作的不斷完善。同時，加強對經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管工作，并逐步完善標準化平臺的建設(shè)與推動工作，從而實現(xiàn)醫(yī)保異地就醫(yī)相關(guān)結(jié)算流程的標準化，并確保醫(yī)療保險異地就醫(yī)時，結(jié)算工作的快速完成。

（三）完善聯(lián)網(wǎng)登記等結(jié)算渠道

所有參保人員均可在國家性的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)交換平臺進行相關(guān)的聯(lián)網(wǎng)登記，使其在辦理異地就醫(yī)結(jié)算備案時，可直接備案到就醫(yī)地區(qū)（市或省份），從而增大其就醫(yī)的選擇范圍。同時，利用醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)的對接，提升參保人員的信息傳遞性，確保結(jié)算工作的準確性與效率性。此外，對于已經(jīng)辦理過異地安置的參保人員，可通過相關(guān)網(wǎng)絡(luò)信息渠道自行辦理聯(lián)網(wǎng)登記，大大縮減了辦理流程，為參保人員節(jié)約了大量的時間。

四、結(jié)論

基本醫(yī)療保險作為我國居民普遍關(guān)注的重要政策事項，雖然已實現(xiàn)了全面覆蓋，但在我國經(jīng)濟長期發(fā)展的背景下，對于人口流動帶來的醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題，也成了當(dāng)前不可忽視的重要事項。對此，本文建議當(dāng)從提升基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次、完善相應(yīng)監(jiān)管機制及聯(lián)網(wǎng)登記等相關(guān)措施來解決異地就醫(yī)普遍存在的結(jié)算問題，從而推動我國基本醫(yī)療保險關(guān)于異地就醫(yī)的管理優(yōu)化。

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作者簡介：

孫梅，灌南縣社會醫(yī)療保險管理處，江蘇灌南。