科學(xué)研究 優(yōu)化方法有效提升航空保障差錯(cuò)預(yù)防能力

張全

摘要：差錯(cuò)在保障工作中影響重大但又不可避免，在裝備可靠性不斷提高的今天，如何認(rèn)識(shí)差錯(cuò)、預(yù)防和規(guī)避差錯(cuò)是一項(xiàng)重點(diǎn)工作。本文遵循差錯(cuò)出現(xiàn)的規(guī)律，研究其產(chǎn)生的條件和因素，并分析相互的內(nèi)在聯(lián)系，對(duì)差錯(cuò)的根源、預(yù)防途徑和方法等進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：航空;保障差錯(cuò);預(yù)防

近些年來，飛機(jī)的可靠性和安全性有了較大提高，各型先進(jìn)機(jī)載設(shè)備陸續(xù)配發(fā)，維修保障人員使用的設(shè)備和程序也變得精密復(fù)雜。但是，航空裝備保障有一個(gè)主要的方面改變不多，即大部分的保障工作仍然是由人來完成，人所具有的能力、局限性和特性沒有太大變化，人逐漸成為飛行事故的主要“肇事者”。面對(duì)飛機(jī)老舊，機(jī)齡長，部分設(shè)備老化，返修機(jī)件可靠性差的情況，維修工作量更是增加，同時(shí)老齡飛機(jī)存在的隱性故障和缺陷不易發(fā)現(xiàn)，需要機(jī)務(wù)人員投入更多的精力。在保障工作繁重，工作頭緒多的時(shí)候，人員難以統(tǒng)籌兼顧，這些變量因素致使維修差錯(cuò)成為影響飛行安全的突出問題。

一、理解本質(zhì)，找準(zhǔn)根源，科學(xué)分析維修差錯(cuò)要素

1.差錯(cuò)出現(xiàn)的復(fù)雜性。航空裝備保障這個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，主要包括了人、機(jī)、環(huán)境這三大要素，要在深入研究這三者各自性能的基礎(chǔ)上，從系統(tǒng)的總體性能出發(fā)，通過三者間的信息傳遞、加工和控制，理解這個(gè)相互關(guān)聯(lián)的復(fù)雜體系。國外的Reason模式認(rèn)為存在兩種形式的失效，即現(xiàn)行失效和隱性失效。現(xiàn)行失效會(huì)對(duì)系統(tǒng)造成即時(shí)負(fù)面影響，由不安全行為，即人為差錯(cuò)和違章違規(guī)所導(dǎo)致;隱性失效指不會(huì)對(duì)系統(tǒng)造成即時(shí)負(fù)面影響，具有延滯性，由組織過程中錯(cuò)誤的決策、監(jiān)察不到位及操作者準(zhǔn)備不充分等所導(dǎo)致。

2.環(huán)境對(duì)差錯(cuò)的影響。航空維修環(huán)境主要指軟、硬環(huán)境。硬環(huán)境主要指維修場(chǎng)所等人工環(huán)境;軟環(huán)境涉及較廣，如社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、人文環(huán)境等都是影響航空安全的環(huán)境因素，此外還有管理環(huán)境和法規(guī)環(huán)境。一是人與硬環(huán)境之間。人處在充足的照明、低噪音或不受其他外來因素干擾且溫度適當(dāng)?shù)沫h(huán)境工作時(shí)，會(huì)使人保持良好的心態(tài)，從而使人與環(huán)境達(dá)到有機(jī)的組合。二是人與軟環(huán)境之間。例如，人與社會(huì)環(huán)境之間不和諧時(shí)也會(huì)誘發(fā)人為差錯(cuò)的發(fā)生。面對(duì)外界因素的干擾，難免在人的身上產(chǎn)生精神壓力和情緒波動(dòng)，表現(xiàn)出工作不認(rèn)真，精力不集中，責(zé)任心不強(qiáng)等，也會(huì)誘發(fā)維修差錯(cuò)。三是人與法規(guī)環(huán)境之間。值得注意的是由于工作人員無視規(guī)章制度、違章操作、盲目蠻干所造成的人為差錯(cuò)的比例也相當(dāng)高。四是人與管理環(huán)境之間。這里主要指維修人員與維修管理環(huán)境之間關(guān)系不匹配，以及由此可能誘發(fā)的差錯(cuò)。五是人與管理層之間。主要指管理者與工作人員不協(xié)調(diào)，引起工作人員在實(shí)際操作中的差錯(cuò)。

3.組織和差錯(cuò)間的關(guān)系。差錯(cuò)出現(xiàn)的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，各種差錯(cuò)的背后或多或少都存在組織的影響因素，在防止和規(guī)避人為差錯(cuò)問題上，組織因素是決定性因素。一是大多數(shù)事故都不是由單一的個(gè)人差錯(cuò)導(dǎo)致的，而是組織的政策、管理、監(jiān)督及工作程序出現(xiàn)了問題，只有管理失效、人的失誤、違章或技術(shù)失效在時(shí)間上重合，才能共同引發(fā)事故。二是絕大多數(shù)人為差錯(cuò)隱患是能夠提前發(fā)現(xiàn)和識(shí)別的，因?yàn)樵谄浔┞吨埃诮M織系統(tǒng)中就已經(jīng)存在，并有征兆可察。三是人為差錯(cuò)之所以產(chǎn)生，是因?yàn)橛衅浯嬖诘南鄳?yīng)條件和“土壤”，組織一旦發(fā)生失誤，既可能對(duì)系統(tǒng)安全造成直接威脅，也可能對(duì)系統(tǒng)的可靠性（包括人員的可靠性）產(chǎn)生長期的侵蝕，削弱系統(tǒng)防御功能，最終導(dǎo)致事故。

4.裝備技術(shù)的限制。航空維修作為一個(gè)復(fù)雜的人-機(jī)-環(huán)境系統(tǒng)，在實(shí)施過程中進(jìn)行作業(yè)的人與作業(yè)對(duì)象互相作用，影響顯著。其中造成的差錯(cuò)原因主要有以下2點(diǎn)：一是技術(shù)水平滯后于使用需求。面對(duì)大量高科技技術(shù)的采用，對(duì)機(jī)務(wù)維修人員專業(yè)和基礎(chǔ)理論、知識(shí)結(jié)構(gòu)、操作技能、現(xiàn)代化管理工具掌握和使用等要求也越來越高。二是維修對(duì)象（飛機(jī)）滯后于使用需求。如航空器和航空部件在設(shè)計(jì)和制造上可維修性差或制造中的誤差，不符合人的心理和生理特點(diǎn)或缺乏對(duì)意外情況的裕度設(shè)計(jì)。

二、挖掘原因，突出規(guī)律，切實(shí)摸清維修差錯(cuò)預(yù)防途徑

差錯(cuò)不可能完全被消滅掉，但并不意味著人在差錯(cuò)面前無能為力。樹立正確的態(tài)度，真正掌握它的本質(zhì)特征，掌握科學(xué)的分析方法和防控手段，就能有效控制人為差錯(cuò)或減輕差錯(cuò)的危害及損失。

1.減少差錯(cuò)。減少差錯(cuò)，是指運(yùn)用系統(tǒng)工程的觀點(diǎn)和方法，從不同的要素、不同的環(huán)節(jié)入手，采取多種措施優(yōu)化人與系統(tǒng)的關(guān)系界面，化解界面之間的系統(tǒng)缺陷和不相容，堵塞安全漏洞，消除差錯(cuò)產(chǎn)生的環(huán)境土壤，減少差錯(cuò)來源，降低差錯(cuò)的發(fā)生概率。所有的具體辦法措施，包括安全教育、安全訓(xùn)練、機(jī)組資源管理、安全監(jiān)督檢查等等，都是圍繞減少差錯(cuò)而展開的，目的也是為了減少差錯(cuò)，最終效果也將通過差錯(cuò)是否減少而反映出來。

2.捕獲差錯(cuò)。捕獲差錯(cuò)，是假設(shè)差錯(cuò)已經(jīng)存在或差錯(cuò)事實(shí)已經(jīng)存在，為了防止其進(jìn)一步發(fā)展蔓延，產(chǎn)生傳導(dǎo)效應(yīng)，給其它相關(guān)要素造成不良影響，并引發(fā)連鎖反應(yīng)，最終導(dǎo)致問題或事故的發(fā)生而采取的尋找、識(shí)別、確認(rèn)措施。目的是在差錯(cuò)還沒有導(dǎo)致不利的后果之前，就發(fā)現(xiàn)掌握到它。捕獲差錯(cuò)是預(yù)防人為差錯(cuò)的重點(diǎn)任務(wù)，是落實(shí)安全工作關(guān)口前移、貫徹預(yù)防為主方針的具體措施。

3.包容差錯(cuò)。包容差錯(cuò)，是指系統(tǒng)在不出現(xiàn)嚴(yán)重后果的前提下承受差錯(cuò)的能力，也就是裝備自身具有對(duì)差錯(cuò)的容忍、吸收、阻斷、屏蔽的能力。它主要依靠科技進(jìn)步、人機(jī)工效設(shè)計(jì)和系統(tǒng)功能完善等方法，提高裝備自身的可靠性安全性來實(shí)現(xiàn)。

三、結(jié)合實(shí)際，注重效果，探索預(yù)防裝備保障差錯(cuò)方法

1.抓好培訓(xùn)學(xué)習(xí)，筑牢業(yè)務(wù)能力。通過提高維修人能力素質(zhì)，促進(jìn)維修人主動(dòng)適應(yīng)性，熟練掌握裝備的操作技能，打牢技術(shù)基礎(chǔ)。突出基礎(chǔ)內(nèi)容，厚實(shí)能力底蘊(yùn)，抓好航空裝備法規(guī)條例的學(xué)習(xí)，不斷深化對(duì)機(jī)務(wù)條例法規(guī)的認(rèn)知程度、理解深度和應(yīng)用水平。在精通機(jī)件原理構(gòu)造、基本維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、參數(shù)調(diào)整方法、維修質(zhì)量要求和檢查注意事項(xiàng)等內(nèi)容上下功夫，促進(jìn)人員專業(yè)技術(shù)能力全面提升。同時(shí)，也要重視環(huán)境適應(yīng)、裝備約束等非技術(shù)能力的訓(xùn)練，主動(dòng)消除人與裝備之間的不匹配，努力減少各種形勢(shì)狀態(tài)變化中的差錯(cuò)的產(chǎn)生。

2.加強(qiáng)作風(fēng)教育，深化保障理念。“極端負(fù)責(zé)、精心維修”是機(jī)務(wù)人員的職業(yè)道德準(zhǔn)則，是每名機(jī)務(wù)人員都應(yīng)具備的基本職業(yè)操守。通過大力開展安全警示教育、安全知識(shí)教育、安全責(zé)任教育，認(rèn)清飛行安全工作在的主體地位和個(gè)人的影響，認(rèn)清人為差錯(cuò)對(duì)飛行安全的嚴(yán)重危害和預(yù)防人為差錯(cuò)的重要意義，認(rèn)清自己的失誤可能對(duì)自己及他人的生命安全和國家財(cái)產(chǎn)造成的重大危害，使保證安全成為行為自覺。增強(qiáng)憂患意識(shí)、服從意識(shí)和執(zhí)行意識(shí)，消除僥幸、盲從的心理和馬馬虎虎、湊合應(yīng)付的不良行為習(xí)慣，在日常工作中做到“常反思、常改正”。

3.改進(jìn)手段方法，堵住保障差錯(cuò)漏洞。持續(xù)抓好持卡操作、機(jī)組專責(zé)制、專項(xiàng)質(zhì)量檢驗(yàn)、檢查飛機(jī)等制度的落實(shí)，按照懂操作、善管理、能指揮的要求，建強(qiáng)管理隊(duì)伍;審視反思工作中導(dǎo)致人為差錯(cuò)的組織因素和系統(tǒng)漏洞，把影響人為差錯(cuò)的各種因素、各種條件、相互影響的機(jī)理搞清楚，在人員、組織、管理、監(jiān)督的層面上想辦法、下功夫;利用好裝備精細(xì)化管理，在提升維修管理、維修內(nèi)容、裝備操作、裝備技術(shù)狀況監(jiān)控等方面精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化水平上多下功夫，在精細(xì)化流程中減少差錯(cuò)。

4.融合信息元素，提高保障工作效能。把信息化放在靠前的位置，加強(qiáng)維修信息的收集工作，統(tǒng)籌工作情況和故障信息的搜集、核實(shí)和上報(bào)工作，及時(shí)了解航空裝備維修和保障情況，掌握發(fā)生問題的原因、責(zé)任、后果等;科學(xué)分析維修信息，要對(duì)收集到信息進(jìn)行認(rèn)真的審核、篩選、登記、分析、匯總，增強(qiáng)信息的可用性和條理性，形成保障決策支撐。

差錯(cuò)會(huì)一直伴隨著航空保障工作的各個(gè)階段，影響重大但又不可避免，認(rèn)識(shí)差錯(cuò)、找到規(guī)律，如何預(yù)防是每一名航空從業(yè)者認(rèn)清的情況和必須掌握的基本要求，努力消除差錯(cuò)，降低風(fēng)險(xiǎn)是航空裝備保障永恒的主題。

參考文獻(xiàn)：

[1] 孫鵬.航空維修中人為因素研究[J].航空安全與裝備維修技術(shù)，2014

[2] 孟楊浩.飛機(jī)維修中人為因素研究[J].軍民兩用技術(shù)與產(chǎn)品，2017（6）

（作者單位：長春航空大學(xué)）