全膝關節置換后早期夾閉引流管對失血量的影響

張鳳 史曉娟

摘要：目的：探討全膝關節置換后早期夾閉引流管對膝關節置換后失血的影響。方法：選取西京醫院2017年1月至2018年7月因膝關節骨關節炎行初次全膝關節置換的患者90例，隨機分成3組，每組30例，夾閉4h組置換后早期夾閉4h引流管，夾閉2h組置換后早期夾閉2h，對照組置換后不夾管。因置換術中全程使用止血帶，術中失血均按0mL計算，記錄置換后引流量，根據患者身高、體質量和置換前后紅細胞壓積，通過Gross方程計算患者的總失血量，進而得出隱性失血量，觀察置換后患肢腫脹、皮下瘀斑情況，記錄置換后6周膝關節美國特種外科醫院評分并進行組間對比。結果與結論：對3組數據統計分析比較，在總失血量、顯性失血量方面3組差異有顯著性意義（P<0.05）。

關鍵詞：全膝關節置換;早期夾閉引流管;失血量;影響

1、對象和方法

1.1設計隨機對照試驗。

1.2時間及地點

于2017年1月至2018年7月在西京醫院關節外科完成。

1.3材料

文中使用的人工膝關節假體全部采用美國施樂輝公司生產的后穩定型骨水泥固定人工膝關節，內植物由脛骨、股骨以及墊片假體組成，脛骨及股骨假體材質為鈷鉻鉬，具有較好的耐腐蝕性及較高的強度，組織相容性良好，墊片為高分子聚乙烯材料，骨水泥成分為聚甲基丙烯酸甲酯，對人體不會產生毒副反應。

1.4對象選擇

在西京醫院因膝關節骨關節炎行單側全膝關節置換的患者共90例，男38例，女52例;年齡55-72歲，平均65.2歲。按隨機數字表法分為3組，每組30例，夾閉4h組于置換后早期夾閉引流管4h，夾閉2h組夾閉2h，對照組不夾管。各組患者的體質量指數、年齡、性別及選用假體品牌構成比差異無顯著性意義。

診斷標準：①反復勞損或外傷史。②膝關節疼痛反復發作，活動加重，休息減輕，伴有晨僵感。③關節活動受限，股四頭肌萎縮，關節積液，甚至關節畸形。④膝關節活動受限可有摩擦感。⑤膝關節X射線可見膝關節周圍骨質增生，關節間隙變窄，軟骨下骨質硬化，有時伴有游離體。

1.5方法

所有患者均采用全身麻醉，手術由同一組醫師完成，手術時間控制在1-1.5h，采用美國施樂輝同一款骨水泥假體。患者取仰臥位，患肢碘酊、乙醇消毒，全程采用氣壓止血帶加壓止血，壓力為39.9kPa，均采用膝關節正中入路沿髕內側緣切開關節囊術式，適度松解內側軟組織，切除滑膜，外翻髕骨后切除髕下脂肪墊，沿附著部銳性剝離關節囊，屈膝90°，顯露膝關節腔內部，清理關節腔，切除前后交叉韌帶、內外側半月板、增生的滑膜和骨贅等，做軟組織松解和評估軟組織平衡。股骨側髓內定位后行股骨遠端截骨，測量后選擇合適大小截骨板，股骨截骨，完成后脛骨進行髓外定位，行脛骨平臺截骨。截骨結束后選擇適合型號假體，安裝試模，檢查膝關節穩定性，見膝關節穩定，假體松緊合適，下肢力線恢復正常。所有患者均未行髕骨置換，行髕骨修整術，用電刀灼燒髕骨周緣以去神經化。脈沖沖洗槍反復沖洗后，涂抹骨水泥，安裝假體，清除多余骨水泥后，再次沖洗，置同型號引流管。

置換后12h給予皮下注射低分子肝素4000IU，1次/d，置換后連續3d監測血紅蛋白水平，血紅蛋白<80g/L為輸血標準，輸注懸浮紅細胞，并記錄輸血單位。麻醉恢復后開始活動踝關節，收縮鍛煉肌肉，置換后2d用CPM機輔助膝關節活動鍛煉，助步器下地活動，置換后2周拆線。

1.6主要觀察指標

①記錄3組患者的置換后引流量。

②記錄患者的身高、體質量及置換前后紅細胞壓積，應用Gross方程計算：圍手術期總失血量=置換前血容量×（置換前血紅蛋白-置換后血紅蛋白）/置換前血紅蛋白。③由于術中全程使用止血帶，術中失血均按0mL計算，隱性失血量=總失血量-置換后引流量+異體輸血量，輸注懸浮紅細胞，通過紅細胞壓積正常參考平均值轉換成紅細胞壓積，最后得出數據在通過紅細胞平均值轉換成全血容量。④觀察3組患者置換后肢體腫脹及皮下瘀斑情況。

1.7統計學分析

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，顯性失血量、隱性失血量、總失血量及膝關節功能評分用x_±s表示，組間比較用t檢驗，置換后關節腫脹、瘀斑人數用卡方檢驗，所有檢驗水準為α=0.05。

2、結果

2.1參與者數量分析

按意向性處理，納入患者90例，隨機分為3組，全部進入結果分析，無脫落。

2.2基線資料比較

通過對3組病例統計分析，表1示，3組患者在年齡、性別、體質量指數方面差異無顯著性意義（P>0.05），同時排除了合并嚴重的內科疾病，所以3組具有較好的同質性。

2.3各組患者圍置換期失血量及HSS評分的比較見表2。

3組數據采用兩兩比較的t檢驗，夾閉4h組與夾閉2h組，夾閉4h組與對照組以及早期夾閉2h組與對照組，在平均總失血量方面差異有顯著性意義（P<0.05），說明引流管夾閉2h和4h都會減少置換后總失血量，且夾閉4h總失血量更少。

2.4各組患者膝關節腫脹及皮下瘀斑情況比較見表3。

3組置換后在膝關節腫脹及皮下瘀斑方面，早期夾閉4h組與其他兩組比較，差異有顯著性意義（P<0.05），夾閉4h組皮下瘀斑及關節腫脹發生率明顯增加。

3、討論

人工膝關節置換是目前治療中重度骨性關節炎的手段，不僅能矯正患者膝關節畸形，而且能緩解患者疼痛，隨著膝關節置換的普及應用，其術后失血并發癥也日益凸顯，由于患者絕大多數都是老人，心血管系統有不同程度的損害，術后貧血常常導致患者頭暈乏力，飲食較差，影響患者術后恢復，刀口愈合等情況，增加患者術后臥床時間及血栓發生率。所以對進行人工膝關節置換的患者，置換前積極評估及圍手術期的血液管理，有利于患者積極康復，減少置換后并發癥的發生率。

本研究發現，全膝關節置換后早期夾閉引流管可以有效減少置換后總失血量，隱性失血差異無顯著性意義，但夾管時間越長，其隱性失血所占總失血量比例增大，可能與膝關節殘留血液量以及放松止血帶后缺血再灌注導致的溶血有關，且發現夾管4h時間，關節腫脹及皮下瘀斑發生率增高，影響置換后早期的功能鍛煉，經過消腫、冰敷等處理后，腫脹、疼痛緩解。本研究所有患者未出現傷口感染及血栓栓塞事件發生，置換后6周復查膝關節活動度良好。

參考文獻：

[1]何國忠，龐清江.膝關節置換術后減少出血方法研究進展[J].現代實用醫學，2012，24（6）：718-720

[2]曹學偉，楊偉毅，梁比記，等.不同比血帶使用方法對下KA圍手術期失血量影響的臨床研究[J].中國骨與關節外科，2011，4（6）：456-459.