影像診斷思維在臨床工作中的應用

羅久偉

摘要：影像診斷是一個認識過程，是一種思維活動，本文分析影像診斷不是孤立的，應與臨床思維緊密結合，有助于影像醫生在工作中提高思維能力和診斷水平。

關鍵詞：影像診斷;臨床實際;診斷思維

中圖分類號：R445 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1001-0270.2019.04.17

Abstract： Imaging diagnosis is a cognitive process and a thing activity. This paper analyzes that imaging diagnosis is not isolated and should be closely combined with clinical thinking， which is helpful for imaging doctor to improve their thinking ability and diagnostic level in their work.

Key Words： Imaging Diagnosis; Clinical Practice; Diagnostic Thinking

隨著醫學影像學的迅速發展，影像診斷思維過程越來越被重視，尤其結合臨床來做出影像診斷，對于影像學診斷的準確性、減少誤診，有著重要意義[1]。一個合格的醫生必須具備五大要素：淵博的醫學知識，豐富的臨床經驗，高尚的職業道德，嚴謹的工作態度，科學的臨床思維過程。因為科學的思維可以使疾病獲得正確診斷，不恰當的思維則會導致疾病的貽誤或治療的錯誤。這就要求影像專業醫生，要改進影像診斷報告，一個公認的重要前提是，影像信息必須與臨床緊密結合。

1 影像醫學診斷的主要任務和目的

影像醫學學科的診斷與鑒別診斷的思維從早期以看圖像為重，逐漸發展到與病理對照，及重視結合臨床[2]。醫學影像學檢查的目的，是為臨床提供影像學診斷，作為臨床明確診斷、選擇和制定治療方案的重要依據。也就是說，影像學檢查與診斷，首先要從臨床的需要出發。影像改變與臨床表現所反映的是疾病的不同側面，只有兩者整體的綜合分析，才能全面地做出判斷[3]。如果只注意影像表現，而忽視臨床表現，或遺漏某些重要史，常常會造成影像診斷的錯誤。如一個球形肺炎的病人，胸片或CT表現出來的僅僅是類圓形病灶，若沒有血常規資料以及發熱、咳痰等臨床病史，很難判斷其性質，可能診斷為肺癌，也可能診斷為其他病變，將影像改變與臨床表現相結合，就能夠迅速而準確地做出診斷。

2 高性能的設備，是提供高質量的影像檢查資料，滿足影像診斷需要的基礎

要解決好上述這些問題，前提是要有符合診斷要求的影像資料。這就需要從臨床需要出發，同時，這也是影像質量控制的需要。思維、計劃前移，從檢查方法的設計與選擇開始：例如鼻竇病變、鼻外傷的檢查，應當選擇CT掃描，并結合各種圖像后處理來觀察。如果只采用平片檢查，就可能會遺漏病變或骨折。此外，還應從職業道德出發，考慮到患者接受的輻射劑量。眾所周知，醫學影像學是設備依賴性十分突出的學科，因此，設備的性能有時會起到關鍵性作用[4]。

3 掌握疾病的發展過程，是影像診斷的關鍵環節

疾病是在發展和變化的，每一種疾病都有其轉歸規律，而影像檢查只是將其某一階段的表現進行瞬間記錄，如僅靜止地分析，則易誤診。只有充分地認識各種疾病的轉歸、病理生理及影像動態發展規律，才能掌握好檢查的恰當時機，有利于疾病的診斷[5]。例如：腦梗死的病人最初24h以內，梗死區域的腦組織尚未出現明顯水腫，CT影像尚無陽性表現，如僅判斷顱腦無異常，則會造成誤診，若做動態觀察，則可觀察到梗死的部位、范圍、程度、側支循環是否建立等重要信息，有助于診斷與治療。

4 結合臨床，做出影像診斷

有了優質的影像資料，并不意味著就能得出準確的結論，還需要有好的影像診斷思維過程。但是從大原則上講，既往的放射學診斷原則仍然實用。

4.1 認識正常

根據正常解剖、生理的基礎知識，認識人體器官、組織的正常影像表現。

4.2 辨識異常與假象（偽影）

根據病理學的基礎知識，認識人體病理改變所產生的異常影像表現，和由設備或患者體內外非病理因素產生的影像（如運動偽影、密度反差大界面產生的偽影）。

4.3 結合臨床進行綜合分析，做出科學客觀的結論

從診斷原則可以看出，前兩者是基礎。如果不認識正常，則可能在影像分析時，把正常結構誤判為異常;如果對疾病的異常征象不認識，則會出現視而不見，或者是看到了也不能對號入座;不認識偽影，可能會將其誤為疾病。后者是對影像檢查所見的分析與總結，結合臨床進行綜合分析至關重要。這就要求我們應養成一個良好的習慣，認真閱讀臨床提供的相關資料，必要時要調閱病程資料及實驗室檢查資料等，親自詢問患者及查體等，決不可單純看圖說話書寫報告。

綜上所述，影像診斷的思維過程是：①全面觀察，發現病變;②做出解剖學定位;③定量：確定病變范圍、程度（對惡性腫瘤做出影像學分期）;④定性;⑤結合臨床作診斷結論。并從影像醫學角度出發，提出后續處理建議。遵循以上步驟，思維才有條理，有充分科學性和邏輯性。

參考文獻：

[ 1 ]林怡藹，王巧兮.影像診斷的思維路線[J].放射學實踐，1999，14（1）：34-35.

[ 2 ]祁吉.試論面向21世紀的醫學影像學學科建設[J].繼續醫學教育，2001，15（2）：13-16.

[ 3 ]王紹武.影像診斷中的思維特點探討[J].醫學與哲學，1995，16（6）：295-297.

[ 4 ]孟悛非.醫學影像學[M].北京：高等教育出版社，2009，1-2.

[ 5 ]程現昆，丁曉東，張秀麗.影像學診斷的思維方法[J].中國全科醫學，2005，8（20）：1733-1734.