腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合新輔助化療在結(jié)直腸癌治療中的作用

陳校力,羅慶偉,周志軍,江旭林,湯俊,李志紅

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院鄂州醫(yī)院胃腸外科,湖北 鄂州 436006)

流行病學(xué)研究[1]顯示，由于飲食結(jié)構(gòu)的改變與人口老齡化，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率有所上升。腹腔鏡手術(shù)是目前臨床治療結(jié)直腸癌的主要手段，但患者術(shù)后的5年生存率欠佳[2]。新輔助化療作為圍術(shù)期重要的輔助治療手段，是肺癌、胃腸道腫瘤及女性生殖系統(tǒng)腫瘤綜合治療方案的重要組成部分[3]。本研究以新輔助化療作為手術(shù)前奏準(zhǔn)備，于腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，臨床效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2012年1月鄂州市中心醫(yī)院就診的結(jié)直腸癌患者94例，均經(jīng)臨床及病理證實(shí)為結(jié)直腸癌，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月，且符合新輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)。在取得患者知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的前提下，將患者分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，每組各47例。對照組中男性21例，女性26例；年齡48～75歲，平均(65.4±5.7)歲；腫瘤發(fā)生部位：結(jié)腸20例，直腸27例；病理類型：低/未分化癌31例，中分化癌13例，高分化癌3例；臨床分期：Ⅱ期7例，Ⅲ期40例。實(shí)驗(yàn)組中男性23例，女性24例；年齡45～75歲，平均(66.1±6.7)歲；腫瘤發(fā)生部位：結(jié)腸22例，直腸25例；低/未分化癌30例，中分化癌13例，高分化癌4例；臨床分期Ⅱ期10例，Ⅲ期37例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性良好。

1.2 方法

兩組入院后均按照直腸癌的診療常規(guī)進(jìn)行治療，包括給予營養(yǎng)支持治療，對患者的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病進(jìn)行針對性的干預(yù)等。對照組行手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予術(shù)前新輔助化療。

1.2.1 手術(shù)治療 患者確定手術(shù)耐受后安排腹腔鏡手術(shù)。全麻后建立人工氣腹，設(shè)置合適的氣腹壓力，臍部穿孔，明確腫瘤位置。根治性切除肉眼所見的腫瘤全部清除，包括原發(fā)灶及引流區(qū)淋巴結(jié)，據(jù)腫瘤位置選擇切除左半結(jié)腸、右半結(jié)腸或橫結(jié)腸。術(shù)后作抗感染、營養(yǎng)支持治療。

1.2.2 新輔助化療 化療治療3周為1個(gè)療程，每個(gè)療程治療前后對患者的血尿常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶等項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)檢查，并根據(jù)化療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)給予護(hù)胃、護(hù)肝、止嘔等對癥支持。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前給予2個(gè)療程的新輔助化療。采用FOLFOX 6化療方案，亞葉酸鈣400 mg/m2(dL)，靜滴>30 min；隨后5-尿氟嘧啶400 mg/m2(dL)，靜滴>30 min；奧沙利鉑100 mg/m2(dL)，靜滴>2 h；5-尿氟嘧啶2 400～3 000 mg/m2，靜脈持續(xù)泵入48 h。新輔助化療完成后兩周后入院，復(fù)查血常規(guī)、清理腸道后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)完畢后2～4周后再次施行上述化療方案4個(gè)療程。對照組的術(shù)后化療方案與實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后化療方案一致。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)兩組治療后體力狀態(tài)采用體力狀態(tài)(performance status，PS)評分評價(jià)，分值越高體力狀態(tài)越差；(2)兩組治療后功能狀態(tài)評價(jià)采用功能狀態(tài)(karnofsky performance status，KPS)評分評價(jià)，分值越高健康狀況越好；(3)對兩組進(jìn)行3年的隨訪觀察，包括患者術(shù)后生存時(shí)間、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，統(tǒng)計(jì)兩組3年生存率。(4)生存質(zhì)量以KPS評分標(biāo)準(zhǔn)，患者較治療前增加≥10分為改善，<10分為無效或惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組腫瘤直徑明顯小于對照組(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期N2型人數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組保肛率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

*P<0.05，與對照組比較。

2.2 兩組體力狀況與功能狀態(tài)評分

治療前，兩組PS、KPS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，實(shí)驗(yàn)組的PS、KPS評分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PS、KPS評分比較分)

*P<0.05，與治療前比較； #P<0.05，與實(shí)驗(yàn)組比較。

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

對照組改善24例，無效或惡化23例，生存質(zhì)量改善率51.06%；實(shí)驗(yàn)組改善35例，無效或惡化12例，生存改善率74.47%；兩組比較，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組生存時(shí)間比較

術(shù)后隨訪率達(dá)100%，隨訪時(shí)間為治療結(jié)束后1～24個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組中位生存期(17.03±3.11)個(gè)月，無疾病進(jìn)展生存期為(14.30±1.09)個(gè)月；對照組中位生存期(10.78±2.54)個(gè)月，無疾病進(jìn)展生存期為(10.44±1.50)個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組中位生存期、無疾病進(jìn)展生存期均明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組生存時(shí)間統(tǒng)計(jì)分布，見表3。

表3 兩組生存時(shí)間比較

*P<0.05，與對照組比較。

2.5 兩組并發(fā)癥與不良反應(yīng)比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后吻合口出血1例，切口感染1例，尿潴留1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.39%；對照組術(shù)后吻合口出血2例，腸梗阻2例，切口感染2例，尿潴留5例，并發(fā)癥總發(fā)生率達(dá)23.40%，高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)。另對照組出現(xiàn)惡心、嘔吐2例，出現(xiàn)肝功能異常1例；實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)脫發(fā)7例，出現(xiàn)惡心、嘔吐5例，出現(xiàn)肝功能異常2例，不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌是一種可引起生理生化的惡性疾病，患者在疾病初期無任何癥狀，常與腸結(jié)核炎癥性腸病混淆，早期鑒定較為困難，確診時(shí)多為晚期而錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間，使得術(shù)后5年生存率欠佳[4-6]。治療腸癌已摒棄傳統(tǒng)的開腹治療，腹腔鏡下的微創(chuàng)操作能準(zhǔn)確判斷腫瘤位置與患病等級，使得腫瘤全切率提高且創(chuàng)傷面積減少[7-8]。輔助化療是一個(gè)持續(xù)性過程，其可誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡，減小原發(fā)灶，減輕組織反應(yīng)性水腫，減輕腫瘤與周圍組織黏連[9]。大量研究[10-12]已表明，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合新輔助放療治療結(jié)直腸癌臨床效果明顯優(yōu)于單純腹腔鏡手術(shù)。

本研究對照組僅行腹腔鏡手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組行腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合新輔助化療，治療后實(shí)驗(yàn)組的體力狀態(tài)與功能狀態(tài)均優(yōu)于對照組，且觀察的生存時(shí)間與生存質(zhì)量更佳。究其原因與新輔助化療的以下優(yōu)點(diǎn)密切相關(guān)：(1)通過減小原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶控制術(shù)后復(fù)發(fā)率[13]；(2)通過控制腹腔鏡手術(shù)引發(fā)的醫(yī)源性轉(zhuǎn)移提高患者的遠(yuǎn)期生存率；(3)通過使用高劑量藥物殺傷腫瘤提高腫瘤的治療效果。本次研究數(shù)據(jù)表明，實(shí)驗(yàn)組的腫瘤直徑明顯減小，腫瘤侵犯深度達(dá)T4期的例數(shù)明顯少于對照組，保肛率也明顯高于對照組，說明新輔助化療能不同程度地減輕腫瘤負(fù)荷，縮小腫瘤，提高腫瘤切除率與保肛成功率，與梁承友等[14]研究結(jié)果一致。本研究還顯示實(shí)驗(yàn)組的生存時(shí)間長于對照組，肯定了新輔助化療的可行性，同時(shí)根據(jù)KPS評分深入至患者術(shù)后生活質(zhì)量，使得研究論證更具影響力。

骨髓抑制是化療患者的常見不良反應(yīng)，會(huì)造成患者全身惡化或感染性并發(fā)癥，需根據(jù)患者病情調(diào)整劑量及藥物種類，準(zhǔn)確掌握化療時(shí)機(jī)與途徑[15]。本研究化療患者并未出現(xiàn)骨髓抑制引起的系列并發(fā)癥，出現(xiàn)的化療不良反應(yīng)經(jīng)對癥治療后緩解，且并未中斷化療或延遲手術(shù)。可見，本研究化療方案中的藥物種類與劑量適合本研究納入的患者。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后生存質(zhì)量改善率較高，提示該聯(lián)合方案能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善生存質(zhì)量。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合新輔助化療可有效改善結(jié)直腸癌患者的體力狀況與功能狀態(tài)，且3年生存率較高，可作為結(jié)直腸癌的理想治療手段。

參考文獻(xiàn)

[1] 譚銘輝.新輔助化療結(jié)合腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期結(jié)直腸癌近期效果分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(6):47-49.

[2] 慕常松,岳華.新輔助化療結(jié)合腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌40例分析[J].中外醫(yī)療,2016,35(6):62-63.

[3] 楊凱,胡燕,侯遠(yuǎn)發(fā),等.腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合新輔助放化療治療直腸癌的療效分析[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2015,22(6):708-710.

[4] 胡俊杰,張興茂,周志祥,等.新輔助同步放化療對腹腔鏡直腸癌手術(shù)近期效果的影響[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2013,20(4):289-292.

[5] 周總光,楊烈.結(jié)直腸癌外科實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展與展望[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2012,29(2):172-175.

[6] 任鏡清,劉建偉,劉少杰,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)遠(yuǎn)期療效比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(3):376-379.

[7] 王征,周志祥.結(jié)直腸癌綜合治療的個(gè)體化原則[J].實(shí)用腫瘤雜志,2013,28(1):1-5.

[8] 姚宏偉,劉蔭華.NCCN結(jié)直腸癌臨床實(shí)踐指南2011年更新解讀[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(4):234-238.

[9] 史穎弘,周儉,樊嘉,等.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療[J].中華消化外科雜志,2014,13(3):168-170.

[10] 姚宏偉,修典榮,付衛(wèi),等.可切除結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的微創(chuàng)手術(shù)治療模式探索:前瞻性研究[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(11):841-845.

[11] 盛勤松,林才照,嚴(yán)盛,等.手助腹腔鏡結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移一期同步切除術(shù)六例分析[J].中華普通外科雜志,2012,27(12):982-984.

[12] 趙允彬.680例結(jié)直腸癌臨床分析[J].解放軍醫(yī)學(xué),2013,7(21):12-14.

[13] 楊平,彭翔,鄧建中.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后早期再手術(shù)分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(14):2350-2351.

[14] 梁承友,李平,羅毅,等.新輔助化療在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用(附62例報(bào)告)[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,22(6):1381-1383.

[15] 胡民輝,黃榕康,趙日升,等.新輔助放化療聯(lián)合腹腔鏡治療中低位直腸癌的短期療效Meta分析[J].中國臨床醫(yī)生,2014,42(6):45-49.