多點式導管接觸性溶栓聯合系統性溶栓治療股青腫療效分析

雍熙，楊勤，王賢芝，寧俊潔，陳鈺玲，汪海飛，尹洪順，陳鏡全，鄭江華，陳開

(1.川北醫學院附屬醫院血管外科；2.川北醫學院附屬醫院感染科，四川 南充 637000；3.北川羌族自治縣人民醫院 四川 綿陽 622750；4.川北醫學院，四川 南充 637000)

股青腫(phlegmasia cerulea dolens，PCD)也稱股藍腫或藍色靜脈炎，是嚴重的髂股靜脈血栓形成后，使下肢靜脈處于嚴重的回流障礙，肢體動脈痙攣，同時肢體高度腫脹壓迫動脈引起患肢血供障礙的一種危急重癥[1]，該病起病急驟，患肢疼痛、腫脹廣泛、皮膚緊繃發亮、可呈青紫(圖1)、起泡、皮溫改變，足背、脛后動脈波動明顯減弱或消失。全身反應明顯，體溫增高，由于大量體液迅速滲入患肢，可出現休克，晚期發生靜脈性壞疽[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年7月至2016年7月收治的57例PCD患者，其中男性26例，女性31例，年齡36～71歲，平均年齡56.7歲。左下肢56例，右下肢1例，下肢腫脹1～7 d，平均3.5 d，健、患肢小腿周徑差13.85～17.25 cm，平均15.20 cm。

納入標準：彩超、下肢靜脈造影明確為混合型下肢深靜脈血栓，動脈受到靜脈壓迫(圖2)，查體：患肢廣泛性高度腫脹，皮溫冰涼，色青紫，足背動脈、脛后動脈搏動不能捫及。

排除標準：病程>14 d，有出血傾向者，合并下肢動脈閉塞性疾病者。

采用抽簽法將上述病例隨機分為兩組：置管溶栓組(30例)和切開取栓對照組(20例)，比較兩組患者術前及術后(或溶栓后)1、7、14 d健、患側肢體膝下10 cm(以髕骨上緣為測量起點)周徑差，測定術前及溶栓后(或術后)1、7、14 d健、患側足皮溫，并進行療效評價。

1.2 手術方法及圍手術期藥物治療方法

下腔靜脈濾器植入：術前均經健側股靜脈Seldinger穿刺法穿刺，成功置入6F血管鞘，在導絲導引下將5F豬尾導管送至下腔靜脈L3椎體，在高壓注射器下行下腔靜脈造影，明確雙腎靜脈開口位置，植入可回收下腔靜脈濾器(Cordis公司 美國)，植入后造影確定濾器位置良好[3]。

術中造影及溶栓導管植入：超聲引導下分別于病變側股靜脈、腘靜脈seldinger穿刺法進行多點式穿刺，置入5F血管鞘，造影了解血栓情況(圖3A)，術中緩慢推注尿激酶200 000 U溶栓，術中緩慢推注溶栓后再次造影，了解血栓消融情況及側支開放情況(圖3B)，自股靜脈向近心端植入中心靜脈穿刺導管留置、固定，術后進行溶栓備用；自腘靜脈向近心端植入Unifuse溶栓導管，根據血栓長度選擇溶栓導管的工作距離，調整導管位置、固定。自患肢內踝處大隱靜脈穿刺留置針、固定，術后系統性溶栓備用。

術后治療：(1)抗凝治療，患者首先采用了低分子肝素鈣4 000 U皮下注射，每12 h 1次；(2)溶栓治療，術后自溶栓導管、股靜脈中心靜脈置管先后持續泵入尿激酶500 000 U/24 h，術后隔天后退股靜脈溶栓導管3～4 cm；自患肢遠端大隱靜脈進行系統性溶栓，輸入纖溶酶300 U/24 h；(3)其他治療，術后患肢抬高、保暖、活血消腫、射頻電療、減輕炎癥反應等。

對照組先行DSA引導下的臨時下腔靜脈濾器植入，然后切開股總靜脈分別以4-F、5-F Fogarty球囊導管進行近遠心端取栓，取栓后，術中仍然緩慢推注200 000 U尿激酶溶栓，縫合切口，術后同置管溶栓組進行系統溶栓，輸入纖溶酶300 U/24 h。

測量記錄兩組患者術前及溶栓后1、7、14 d健、患側肢體膝下10 cm周徑差，測定術前及溶栓后1、7、14 d健、患側足皮溫，并進行療效評價。

療效評價：(1)下肢皮膚顏色改善及皮膚溫度改善；(2)下肢消腫效果評價：于膝下10 cm測量健側、患側小腿周徑，患肢消腫率=(治療前周徑差-治療后周徑差)/治療前周徑差[4-5]。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 下肢皮膚溫度及顏色改變

所有患肢無1例發生靜脈性壞死，術后經24 h內溶栓治療后由青紫色變為潮紅色，皮色、皮溫逐漸恢復正常(圖4)，兩組病例患肢皮溫變化無差異。1例患者術后用藥1 d就出現了溶栓導管周圍的滲血以及患者左眼球結膜下的出血，眼科會診后考慮與抗凝治療有關，遂停用低分子肝素，穿刺點予以加壓包扎，改用口服利伐沙班15 mg每天兩次繼續抗凝，溶栓導管周圍的滲血停止、眼球結膜下出血穩定。

2.2 下肢消腫評價

術前患肢與健肢健、患肢小腿周徑差13.85～17.25 cm，平均15.20 cm，術后14 d患肢與健肢健、患肢小腿周徑差0.96～3.56 cm，平均2.15 cm，平均消腫13.05 cm，經治療49例完全消腫，完全消腫率85.96%，總消腫率為96.31%。

兩組患者術前患肢、健肢周徑差比較無統計學意義(P>0.05)，術后1 d、7 d、14 d兩組病例健、患肢周徑差異有統計學意義(P<0.05)，但導管溶栓組術后健患側周徑差均小于開放手術組(表1)。

表1 兩組患者雙側肢體小腿周徑差比較

3 討論

PCD為急性深靜脈血栓形成最嚴重的類型[6]，多發于左下肢，由于髂股靜脈及其側枝全部被血栓阻塞，導致下肢高度水腫，累及動脈，此時繼發動脈痙攣，下肢動脈搏動減弱或消失，出現患肢疼痛、皮溫降低、皮膚緊繃發亮、青紫、起泡，全身反應明顯，體溫增高，由于大量體液迅速滲入患肢，可出現休克，晚期發生靜脈性壞疽。PCD由于瘀血嚴重以及動脈痙攣，造成肢體供血障礙，進展往往較快，嚴重威脅肢體生存，由于本病常常與動脈栓塞、動脈粥樣硬化閉塞混淆導致誤診[7]，既往該病的截肢率高達60%[8-12]，臨床診治過程中需特別重視。

PCD的診斷主要基于高度水腫、疼痛和患肢皮膚青紫(或斑點狀陰影)這三個主要癥狀，隨著彩色超聲檢查的發展，彩色多普勒超聲波檢查已經成為確診PCD的標準方式[13-14]。早期診斷并及時采取抗凝治療、充分抬高患肢和緊急機械血栓清除等對于挽救肢體是至關重要的[13-14]。

PCD的治療目的是及時恢復有效循環血量，防治休克、靜脈性壞疽和致命性肺栓塞的發生[1]。指南[15]推薦出現PCD時，應立即手術取栓，手術取栓能夠迅速解除梗阻，緩解下肢腫脹，改善缺血，但PCD患者多數發病時合并休克等，循環不穩，無法耐受開放手術，且手術切開取栓過程需擠壓驅栓，術中出血較多，順行取栓過程中不可避免的會破壞深靜脈瓣膜功能，造成術后深靜脈瓣膜功能不全，影響患者生活質量。

多點式導管接觸性溶栓(multi-point catheter-directed thrombolysis，M-CDT)導絲導管進行多部位穿刺過程中能使堵塞靜脈血管恢復部分通暢，促進下肢血液回流，從而迅速緩解靜脈和骨筋膜室高壓，能有效消除血栓和降低靜脈壞疽的發生[16]，參照美國放射介入協會SIR制定的導管接觸性溶栓的參考指征，導管直接溶栓主要適用于急性髂股靜脈血栓形成、急性股腘靜脈血栓形成、急性或亞急性下腔靜脈血栓形成及股青腫[17-20]。傳統手術切開取栓為該疾病的絕對適應癥，而由于導管接觸性溶栓與之相比具有創傷小、風險小、術中出血少，能有效避免取栓術中對瓣膜的破壞，降低術后下肢靜脈瓣膜功能不全并發癥的發生率[21]，穿刺及導絲通過病變段時，可以疏通嚴重堵塞的靜脈血管，能夠緩解下肢嚴重淤血，多點式穿刺置管，能夠將長段病變變為短段病變，保證血栓及時得到溶解，從而保證溶栓效果保存患肢[22]。

總之，M-CDT 聯合系統性溶栓用于股青腫的治療，不僅可以緩解肢體因深靜脈阻塞引起的高度腫脹及缺血，同時具有創傷小、出血少、風險小、術后并發癥少等優點。

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