肥胖與心血管疾病的相關性研究

李娜 蔡佳明 馬璽堯 馮曉軒 張豪

摘 要：隨著經濟發展水平的不斷提高以及飲食結構的不斷改變，肥胖已成為歐美發達國家以及發展中國家不可忽視的問題，盡早的重視肥胖人群適當的控制體重可以有效地減少其對健康的威脅。到目前為止還沒有專門的治療肥胖患者高血壓或者冠心病的指南，本文就肥胖與相關心血管疾病關系進行探究，為臨床診療提供必要的參考建議。

關鍵詞：肥胖；心血管疾?。痪C述

一、肥胖相關心血管疾病概述

心血管疾病，特別是心肌梗塞是導致肥胖人群過早死亡的最常見病因；而肥胖又是心血管疾病死亡的主要原因。事實上，肥胖以及缺乏運動可能導致了高達60%的心血管疾病過早死亡，是全球第三大死亡原因[1]。冠心?。–oronary heart disease，CHD），特別是心肌梗塞和心力衰竭是導致肥胖人群過早心血管疾病死亡的主要直接原因，占到50-80%[1]。此外，腦血管意外（Cerebrovascular accidents，CVA）約占肥胖人群過早心血管疾病死亡的20%，其他的死亡主要是由于外周血管疾病及其并發癥。探究肥胖與心血管疾病之間的關系，有助于合理預防相關疾病及臨床醫療指導。

1.中央型肥胖的重要影響

許多研究都發現隨著BMI的升高，心血管疾病的發病率和死亡率都上升。而在測定肥胖的多種方法中，中央型特別是內臟性肥胖是心血管結局最有力的預測因子。一些大規模前瞻性研究已經證實了中央型肥胖（通過腰臀比或者腰圍測定）與心血管風險之間的密切關聯[2、3]。其中最引人注目的證據來自于從52個國家征募了超過12000名病例和14000名對照的大規模病例對照研究——INTERHEART調查[3]。這項調查表明急性心衰的發病風險會隨著腰臀比和腰圍的增加而逐漸升高，并且腰臀比和腰圍的影響要明顯強于BMI的影響。腰臀比最高的2/5人群的心衰人群歸因危險度（population-attributable risk，PAR）增加了27%，而BMI最高的2/5人群的PAR只增加了8%。在校正所有的混淆變量（包括BMI等）后，腰圍最高的1/5人群比腰圍最低的1/5人群的心衰優勢比高77%。與中央型肥胖的重要影響一樣，一項以接受冠狀動脈造影術人群為對象的前瞻性隊列研究發現，腰臀比而不是BMI的升高使心血管疾病死亡率增加了兩倍[4]。

3.肥胖與高血壓

長久以來，肥胖被認為是高血壓的預測指標和可能的誘因，最近的研究進一步證實了中央型脂肪沉積的作用。高血壓在肥胖人群中更加常見，當BMI從≤ 22 kg/m2增加到≥ 30 kg/m2時，高血壓的總發病率從15%上升到了40%。進一步的研究發現在多種人群中，中央型肥胖與血壓的關系更加密切。當孟加拉男性的腰圍超過80厘米時，高血壓的發病風險了增加了83%[5]；而當美國成人的腰圍超過90厘米和101厘米時，高血壓的發病率分別為72%和78%[6]。一項在芬蘭進行的研究同樣發現高血壓的發病率從非肥胖對照人群的4%升高到了中央型肥胖（男性腰臀比≥ 1.00，女性腰臀比≥ 0.88）人群的18%，即便他們的BMI < 30 kg/m2 [7]。在意大利，腰圍≥ 102厘米的男性的高血壓優勢比要比腰圍< 94厘米的男性高大約3倍；而腰圍≥ 88厘米的女性的高血壓風險要比腰圍< 80厘米的女性要高2倍[8]。一系列薈萃分析的結果都強調了肥胖對于高血壓發生的影響以及減肥的益處，體重每減輕1kg能使舒張壓下降1mmHg[9]。

4.肥胖與心衰

中央型肥胖會增加充血性心衰的發病風險，這可能是由于心肌的脂肪沉積以及胰島素抵抗[10]。然而由于冠狀動脈疾病的影響，中央型肥胖對心衰的作用很難與一般的心肌缺血進行區分。BMI每增加1 kg/m2會使男性和女性的心衰風險分別升高大約5%和7%[10]。肥胖的這種后果應該引起使用噻唑烷二酮類藥物進行治療的2型糖尿病患者的注意，因為這類藥物能夠導致心衰。有趣的是，一些研究報道低BMI是心衰患者不良預后的預測因子，這些研究中的低BMI包括<20.7kg/m2、<18.5kg/m2以及最低的1/5人群等。肥胖悖論表明當體重減輕時，與嚴重心衰（心源性惡液質）有關的代謝狀況可能會增加死亡率。

二、肥胖對心臟的影響

心臟的多種結構和功能的改變包括左心室肥大、心衰以及心律失常等都與肥胖有關。然而，我們很難將肥胖本身的影響與那些肥胖相關的合并癥區分開來，尤其是高血壓（也能導致左心室肥大、心衰和心律失常）和致動脈粥樣硬化的代謝綜合征。這種高動力狀態會增加心臟特別是左心室的容積負荷。左心室壁壓力的增加會進一步導致左心室擴張以及代償性的左心室肥大。舒張期功能障礙對病態的和單純的肥胖都有影響，主要表現為左心室舒張功能的早期損傷或者心肌硬度的增加。右心室也會發生重建和肥大，特別是在舒張末壓升高和肺動脈高血壓的情況下[11]。在肥胖個體中通?？梢杂^測到右心室重量的增加，還可見舒張功能不全以及右室充盈障礙。肺動脈高壓會對高達70-90%的病態肥胖（BMI ≥ 40 kg/m2）患者造成影響，它在睡眠窒息癥患者中的發病率是15-20%。左心房的肥大可能是機體對血容量擴大的生理性適應，舒張期充盈障礙以及左心室舒張異?？赡芤财鸬揭欢ǖ淖饔茫鹤笮氖页溆难舆t可能會誘導更強的心房收縮以及左心房的慢性肥大。

三、肥胖與高血壓

高血壓是心血管疾病公認的危險因素，然而體重與血壓的關系非常復雜并且還沒有完全弄清楚。超重是發生高血壓的一個強預測因子，肥胖人群發生高血壓的比例是消瘦人群的6倍左右[12]。在男性和女性中，高血壓（血壓 ≥ 140/90 mm Hg）的發病率都會隨著BMI的增加逐步升高，從BMI < 25 kg/m2人群的15%升高到BMI ≥ 30 kg/m2人群的約40%[13]。許多臨床證據都表明了肥胖與血壓升高之間存在聯系，其中一項證據充分的研究發現了在男性和女性中BMI的下降都是能夠使心臟收縮壓和舒張壓降低的獨立因素。一項對隨機對照實驗進行的薈萃分析推斷體重每減輕1kg能使舒張壓平均下降1 mm Hg[14]。此外，減重還會增加患者對降壓藥治療的敏感性。對腹部脂肪的測定比BMI更適用于高血壓相關的心血管疾病風險的分層分析，內臟脂肪在高血壓的發生過程中可能起著更重要的作用。這些之前被忽視的脂肪組織可能導致了高血壓以及胰島素抵抗等合并癥的發生。

四、肥胖與充血性心衰

充血性心衰（congestive heart failure，CHF）的發病率和死亡率在逐年增加。長久以來，研究者認為充血性心衰與肥胖和左心室肥大存在一定的關聯。最近的以充血性心衰患者為對象的研究發現了一個意想不到的“肥胖悖論”：在某些情況下BMI的增加似乎能夠對過早死亡起到保護作用，例如在充血性心衰住院患者的多個群體中都發現較高的BMI與較低的院內死亡風險有關[15]。這在一定程度上可能是由于吸煙、心臟惡病質（體重減輕的同時過早死亡的風險增加）等混雜因素的影響。另一項研究表明超重和肥胖充血性心衰患者的死亡風險比正常體重患者的要低，而體重過輕的患者的死亡風險會增加[16]。研究者對嚴重收縮期充血性心衰患者進行為期5年的隨訪后發現，體重過輕、正常體重、超重以及肥胖患者的未校正死 亡率并沒有顯著的差異；但是對年齡、性別、高血壓、糖尿病以及其他血液動力學變量進行校正后發現，肥胖患者在1年和2年而不是5年后具有統計學顯著的生存優勢[17]。

五、肥胖與冠心病

許多研究都表明，BMI與冠心病（coronary-heart disease，CHD）和急性冠脈綜合征（不穩定型心絞痛或者急性心肌梗塞）之間存在密切并且獨立的聯系。此外，肥胖相關冠心病的發生風險會在其他共存的動脈粥樣硬化危險因素（特別是高血壓、吸煙、2型糖尿病以及血脂異常等）的作用下大幅升高。Framingham心臟研究是旨在檢驗體重對心血管疾病發生的影響的最早的流行病學調查之一[18]。該調查以35-75歲的美國男性為對象進行了長達44年的隨訪以研究BMI范圍、心血管疾病危險因素以及血管疾病結局之間的關聯。這項調查和另外幾項進行了超過20年隨訪的前瞻性研究均發現肥胖是臨床冠心病的獨立預測因子[19]。在一項以初次梗塞幸存者為對象的大規模人群調查中，BMI的增加與急性心肌梗塞后的復發風險的增加有關，當BMI > 30 kg/m2時風險的增加更為顯著[20]。最近的關于肥胖、心血管疾病以及冠心病患者的總死亡率之間關聯的研究進一步突出了內臟肥胖的重要性以及根據腹部肥胖而不是BMI的測定結果去分層分析心血管疾病風險的必要性。最近的一項綜合了40項研究的250121名患者的薈萃分析表明，肥胖患者（BMI 30-35 kg/m2）的冠心病總死亡和心血管相關死亡的風險均未升高；而BMI ≥ 35 kg/m2的患者的總死亡率也未明顯升高，但是他們的心血管相關死亡風險是最高的[21]。相反的是，低BMI（< 20 kg/m2）與總死亡率和心血管疾病長期風險的增加密切相關。雖然如此，我們仍然必須把高BMI作為年輕人（< 40歲）發生冠心病的主要危險因素，并且強調在這個群體中進行肥胖管理的必要性。

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