針刺養(yǎng)老穴聯(lián)合康復鍛煉對中風后肩手綜合征生命質量的影響及其部分機制

趙小秋 楊蘋 黃國艷

摘要 目的：探討針刺養(yǎng)老穴聯(lián)合康復鍛煉對中風后肩手綜合征生命質量的影響，并對其作用機制進行探討，以期提高療效。方法：選取2016年4月至2018年1月達州市中心醫(yī)院收治的符合納入條件中風后肩手綜合征患者86例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組和觀察組，每組43例。對照組常規(guī)治療，調控血壓、血脂、抗血小板聚集等基礎治療，并健康宣教和電針治療。觀察組在對照組基礎上加用針刺養(yǎng)老穴聯(lián)合康復鍛煉，連續(xù)治療8周，觀察2組治療前、治療后降鈣素基因相關肽（CGRP）、一氧化氮（NO）、血漿內皮素-1（ET-1）、緩激肽（BK）、P物質（SP）水平變化并比較;觀察2組治療前、治療后在血液流變學指標全血還原黏度、血漿黏度、血細胞比容、血小板聚集率變化并比較;觀察治療前、治療后在視覺模擬評分法（VAS）、簡化Fugl-Meyer運動功能評定法（FMA）、改良Barthel指數（MBI）變化并比較;治療過程中進行不良反應監(jiān)測，檢測血常規(guī)、肝腎功能等血液學指標;治療完成后進行療效總結。結果：2組患者治療前CGRP、NO、ET-1、BK、SP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后2組CGRP、NO含量較治療前均顯著升高，ET-1、BK、SP色較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后觀察組患者CGRP、NO顯著高于對照組、ET-1、BK、SP顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組患者治療前全血還原黏度、血漿黏度、血細胞比容、血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后2組以上各指標較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后觀察組患者以上指標顯著優(yōu)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組患者治療前VAS、FMA、MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后2組VAS、FMA較治療前顯著下降，MBI評分顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后觀察組VAS、FMA顯著低于對照組，MBI評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后觀察組患者治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組不良反應發(fā)生率11.63%，觀察組為9.3%，2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：針刺養(yǎng)老穴聯(lián)合康復鍛煉能提高中風后肩手綜合征生命質量和療效，抑制炎性反應，改善內皮功能，促進血液循環(huán)。

關鍵詞 針刺;養(yǎng)老穴;康復鍛煉;中風后肩手綜合征;炎性反應遞質;內皮功能;療效;生命質量;血液循環(huán)

Abstract Objective：To explore the effects of acupuncture at Yanglao（SI 6）combined with rehabilitation exercise on the quality of life of shoulder-hand syndrome after stroke，and to explore the mechanism of action in order to improve the efficacy.Methods：From April 2016 to January 2018，86 patients with post-stroke shoulder-hand syndrome admitted in Dazhou Central Hospital and eligible for inclusion were selected as research subjects.They were randomly divided into control group（43 cases）and observation group（43 cases）according to the order of treatment.The control group received routine treatment：basic treatment such as regulating blood pressure，blood lipid and anti-platelet aggregation，health education and electroacupuncture.On the treatment basis of the control group，the observation group was given acupuncture at Yanglao（SI 6）combined with rehabilitation exercise for 8 weeks.Levels of calcitonin gene-related peptide（CGRP），nitric oxide（NO），plasma endothelin-1（ET-1），bradykinin（BK）and substance P（SP）in the 2 groups were observed and compared before and after the treatment.Before and after the treatment，the changes of hemorheology indexes like whole blood reduced viscosity，plasma viscosity，hematocrit and platelet aggregation rate in the 2 groups were observed and compared.VAS score，FMA score and MBI score in the 2 groups were observed and compared before and after the treatment.Adverse reactions were monitored during the treatment.Hematological indexes of blood routine test and liver and kidney function were detected.The efficacy was summarized after the treatment.Results：There was no significant difference in CGRP，NO，ET-1，BK and SP between the 2 groups before the treatment（P>0.05）.After the treatment，the content of CGRP and NO in the 2 groups was significantly higher than that before the treatment，while the content of ET-1，BK and SP was significantly lower than that before the treatment（P<0.05）.After the treatment，the content of CGRP and NO in the observation group was significantly higher than that in the control group，while the content of ET-1，BK and SP was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.（2）There was no significant difference in the whole blood reduction viscosity，plasma viscosity，hematocrit and platelet aggregation rate between the 2 groups before the treatment（P>0.05）.After the treatment，the above indexes in the 2 groups were significantly lower than those before the treatment（P<0.05）.After the treatment，the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.（3）The VAS，FMA and MBI scores of the 2 groups were not statistically significant before the treatment（P>0.05）.After the treatment，the VAS and FMA scores of the 2 groups were significantly lower than those before the treatment，and the MBI scores were significantly higher（P<0.05）.After the treatment，the VAS and FMA scores of the observation group were significantly lower than those of the control group，and the MBI score was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.（4）After the treatment，the effective rate and total effective rate of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）.（5）The incidence of adverse reactions was 11.63 in the control group and 9.3 in the study group.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Acupuncture at Yanglao（SI 6）combined with rehabilitation exercise can improve the quality of life and efficacy of shoulder-hand syndrome after stroke，inhibit inflammatory reaction，improve endothelial function and promote blood circulation.

Key Words Acupuncture; Yanglao（SI 6）; Rehabilitation exercise; Shoulder-hand syndrome after stroke; Inflammatory factors; Endothelial function; Efficacy; Quality of life; Blood circulation

中圖分類號：R245;R49 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.052

腦血管疾病、癌癥、心血管病是威脅人類健康的3大疾病，具有發(fā)病率高、病死率高和致殘率高等特點。流行病學稱，腦卒中年發(fā)病率為200/10萬，且每年新增150萬腦卒中患者，死亡率約占10%，其中50% ～70%有肢體癱瘓、失語等嚴重并發(fā)癥，這給家庭和社會帶來沉重負擔[1]。肩手綜合征是中風偏癱常見并發(fā)癥，表現為患側肩部、手指、腕關節(jié)疼痛、關節(jié)受限、皮膚發(fā)紅、溫度增高等，嚴重者關節(jié)僵硬、皮膚和肌肉萎縮，因肩關節(jié)肌肉松弛，肩關節(jié)會處于半脫位狀態(tài)，這嚴重影響癱瘓側上肢康復進程。目前認為中風后肩手綜合征作用機制是交感神經系統(tǒng)功能障礙，肩手泵機制受損，腕關節(jié)制動等有關。目前認為肩手綜合征要早期干預、綜合療法等取得較好效果，西醫(yī)治療主要是運動療法、西藥治療等，傳統(tǒng)中醫(yī)強調內服外用中藥湯劑，傳統(tǒng)針刺包括電針、毫針深刺、閃灌等綜合治療。康復訓練能通過活動肩手綜合征患者關節(jié)，從而減輕肌肉痙攣，刺激對側腦皮質功能代償，改善癥狀。而針刺則能改善肩手關節(jié)微循環(huán)，養(yǎng)老穴位對腰重痛、不可轉側，起坐艱難，及筋攣、腳痹不可屈伸，其在治療肩手綜合征上療效顯著。本研究采用針刺養(yǎng)老穴聯(lián)合康復鍛煉治療中風后肩手綜合征取得很好效果，能抑制炎性反應，提高患者生命質量，降低致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2018年1月達州市中心醫(yī)院收治中風后肩手綜合征患者86例，按照就診順序編號隨機分為對照組和觀察組，每組43例。2組患者性別、年齡、病程、疼痛視覺模擬評分（VAS）、簡化Fugl-Meyer運動功能評定法（FMA）、改良Barthel指數（MBI）、臨床分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參考《各類腦血管病診斷要點》中風標準，肩手綜合征診斷標準參考中國康復研究中心標準，表現為皮膚顏色和溫度變化，單側肩手疼痛，手指活動受限，身體局部無異常。臨床分期中Ⅰ期為肩部活動不利和疼痛，手部腫脹，伴皮膚潮紅，發(fā)熱等，手部活動不利或疼痛;Ⅱ期為肩手自發(fā)性疼痛減弱，患側手部肌肉明顯萎縮，關節(jié)活動度嚴重，X線顯示手部骨質疏松樣改變。Ⅲ期為肩手肌理退化，功能減弱，損傷不可逆。

中醫(yī)診斷標準參考《中風病診斷療效評定標準》進行，主癥為半身不遂、神識昏蒙、言語蹇澀、偏身感覺異常，口舌歪斜;次癥為頭痛眩暈，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調，舌質淡、脈弦細[2-3]。

1.3 納入標準 1）符合以上診斷標準者，經顱腦CT、MRI確診;2）年齡40～80歲;3）病程<8周;4）患者簽署知情同意書;5）患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合調查;6）中醫(yī)辨證分型為痰熱阻滯、痰瘀阻絡、氣虛血瘀、風寒阻絡等[4]。

1.4 排除標準 1）治療期間使用其他方法者;2）因腦腫瘤、腦外傷等造成的肩手綜合征;3）合并嚴重心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病;4）既往有精神病，無法配合治療者;5）不符合納入標準。

1.5 脫落與剔除標準 1）未正確配合治療者;2）無法獲得完整隨訪者;3）發(fā)生嚴重不良反應導致不能持續(xù)診療者。

1.6 治療方法 2組均予常規(guī)治療，如服用常規(guī)降壓藥物以保持血壓正常;服用降糖藥物以保持血糖正常，服用降脂藥物以保持血脂正常，并對缺血性腦卒中患者抗血小板聚集。對所有患者進行上肢康復訓練，如良肢位擺放，上肢被動運動、向心性壓迫性纏繞法等。觀察組加用針刺養(yǎng)老穴聯(lián)合康復鍛煉。康復訓練體位為患側臥位，上肢伸直，肩胛骨前伸并掌心向健側，患肢下墊枕，前伸位，掌心向健側。仰臥位時肩胛骨下墊枕，前伸位，腕關節(jié)背伸，手指伸直外展，患側上肢遠端高于心臟水平。主被動訓練則對肩、肘、腕和手指關節(jié)進行主動、被動活動，如聳肩、擰毛巾、按摩上肢各個關節(jié)。針刺養(yǎng)老穴則采用華佗牌1寸毫針，患者取坐位，肘關節(jié)屈曲，暴露腕關節(jié)。先用75%乙醇對養(yǎng)老穴周圍1 cm進行消毒，斜刺1 cm，針尖朝肘關節(jié)，得氣后予提插捻轉強刺激，持續(xù)1 min，以手部出現肘和手指放射痛為度，針刺一側結束后再針刺另外一側。1次/d，連續(xù)治療8周。

1.7 觀察指標 觀察2組治療前、治療后降鈣素基因相關肽（CGRP）、一氧化氮（NO）、血漿內皮素-1（ET-1）、緩激肽（BK）、P物質（SP）水平變化并比較;觀察2組治療前、治療后在血液流變學指標全血還原黏度、血漿黏度、血細胞比容、血小板聚集率變化并比較;觀察治療前、治療后在VAS評分、FMA評分、MBI評分變化并比較;治療過程中進行不良反應監(jiān)測，檢測血常規(guī)、肝腎功能等血液學指標;治療完成后進行療效總結[5-6]。

CGRP等指標檢測：觀察治療前、治療后CGRP、NO、ET-1、BK、SP含量變化并比較。空腹抽取靜脈血5 mL，3 000 r/min離心，提取血漿，均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測[7]。

血流流變學評價：觀察2組治療前、治療后在血液流變學指標全血還原黏度、血漿黏度、血細胞比容、血小板聚集率變化并比較。空腹抽取靜脈血4 mL加入0.2 mL肝素溶液抗凝管中檢測，HCT則置抗凝血血細胞比容容量管中經3 000 r/min離心30 min后求出。全血黏度、血漿黏度則通過長度8 mm、內徑0.4 mm毛細管所需時間和相同體積生理鹽水所需時間比值[8]。

VAS評分等判定：VAS評分則由一把標有0～10刻度尺子，0為無痛，10為疼痛難以忍受，讓患者對自身疼痛感受在尺子上標記，然后進行統(tǒng)計，分數越高疼痛越明顯，恢復越差。腰椎關節(jié)活動度檢測則讓患者站立在脊柱測量板上，囑患者進行前屈和后伸，記錄活動度;FMA評分則由屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴隨協(xié)同運動、有無反射活動、反射亢進、腕關節(jié)穩(wěn)定性、脫離運動活動、肘伸直情況、肩前屈等10項組成，總分為66分，分數越高生命質量越差。Barthel指數則由大便、小便、進食、穿衣、床椅轉移、洗澡、行走等項目組成，總分為100分，分值越高則恢復越好[9]。

藥物不良反應監(jiān)測：治療過程中進行血液分析、尿液分析、肝腎功能、心電圖等安全性指標進行觀察，觀察是否出現胃腸道反應、肝腎功能異常、針刺反應等情況，從疼痛、皮膚黏膜、硬結、紅腫、疹、瘙癢等方面進行觀察，比較Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級發(fā)生率。

1.8 療效判定標準 顯效為臨床癥狀基本消失，上肢運動功能提高>50%;有效為臨床癥狀明顯減輕，上肢運動功能提高24% ～49%;無效為未達到以上標準者[10]。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料用百分率表示，行χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態(tài)分布，用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者CGRP、NO、ET-1、BK、SP比較 2組患者治療前CGRP、NO、ET-1、BK、SP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后2組CGRP、NO水平較治療前均顯著升高，ET-1、BK、SP較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后觀察組患者CGRP、NO顯著高于對照組，ET-1、BK、SP顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者血液流變學比較 2組患者治療前全血還原黏度、血漿黏度、血細胞比容、血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后2組以上各指標較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后觀察組患者以上指標顯著優(yōu)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者VAS、FMA、MBI評分比較 2組患者治療前VAS、FMA、MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后2組VAS、FMA較治療前顯著下降，MBI評分顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后觀察組VAS、FMA顯著低于于對照組，MBI評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者療效比較 治療后觀察組患者治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者不良反應比較 對照組不良反應發(fā)生率11.63%，觀察組為9.30%，2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

中風后因神經系統(tǒng)功能障礙、肌張力異常、“肩-手泵”機制受損后對血管運動中樞產生影響，增加患側交感神經興奮性，末梢血流增加后血管痙攣，局部血液循環(huán)營養(yǎng)不良，致使肩手關節(jié)疼痛水腫，而疼痛刺激末梢神經影響到脊髓，促使脊髓中間神經興奮性異常，引起血液、淋巴等障礙，形成惡性循環(huán)[11]。中醫(yī)學認為肩手綜合征發(fā)生為本虛標實證，氣血陰陽虛于內，風、火、痰、瘀為標，也可因風、寒等諸邪阻滯經絡，偏身氣血不得交通為肢體不用;局部氣血凝滯則血脈不通，樞機不利則筋肉失養(yǎng)，活動受限，又血不利則為水，泛濫肌膚從而腫脹不適。而康復鍛煉能加速淋巴和靜脈回流，減輕組織水腫，通過主動運動能增強肌肉收縮，擴張肌肉間隙脈管，增加上肢靜脈回流，有效防止肌肉粘連和瘢痕化，防止肌肉萎縮，刺激對側腦皮質功能代償[12]。

養(yǎng)老穴是手太陽小腸經郄穴，郄穴是經絡氣血間隙，是經脈在四肢經氣深聚部位，其對本經循行部位及所屬臟腑均有很好效果。中醫(yī)認為，陽郄治痛，陰郄治血，而手太陽小腸經起至小指指甲尺側，經手背尺側，前臂內側后，經肘部、上臂內側、肩后方、頸面部等部位，而養(yǎng)老穴正是通過經絡傳導來達到治療肩手綜合征目的[13-14]。而從現代解剖學上看，養(yǎng)老穴所在部位是前臂內側皮神經支配，深部肌肉由橈神經支配，兩者均為臂叢神經分支，針刺后能促使橈神經興奮，針感能傳導至頸5～8，胸1脊髓節(jié)段，促使肩部肌肉張力發(fā)生改變，緩解痙攣，改善微循環(huán)。加上配合康復鍛煉，局部肌肉能得到舒張，血液循環(huán)加快，乳酸快速進入血液，局部無乳酸堆積，則疼痛緩解，故療效顯著。且在安全性上，養(yǎng)老穴在尺骨背面，尺骨莖突上方，尺側腕屈肌腱和小指固有伸肌腱之間，由腕靜脈網、尺神經和前臂背側神經組成，斜刺1 cm安全性高，不傷及周圍重要組織[15]。

CGRP屬于生物活性多肽，廣泛分布在人體中樞神經系統(tǒng)內，能高選擇性擴張外周血管，增加血流灌注量，增加汗腺和體液回流，保護血管內皮功能，其水平下降能顯著減輕肢體腫脹和疼痛不適癥狀。NO和ET-1是反映血管內皮功能敏感指標，其分別代表血管舒張和收縮功能，NO水平越高，則說明血流灌注量越好，神經元缺氧缺血不嚴重，而ET-1水平越低則其血管功能越好[16]。BK能使感受神經元敏感，痛覺感受器被激活，興奮痛覺感受器，產生疼痛。SP能參與痛覺調控，產生疼痛，能啟動神經源性炎性反應。其含量越低則說明療效越好[17-18]。針刺能反射性興奮大腦皮質，加速血液循環(huán)，能提高腦細胞活力，促進病灶吸收，促使受損和凋亡細胞得到恢復，加速受損細胞代償力，且能激活抑制腦細胞復原，從而促進肢體功能恢復[19]。故在血液流變學指標全血還原黏度、血漿黏度、血細胞比容、血小板聚集率有明顯改善，這說明該方法能有效提高血液循環(huán)，改善供血。而這些指標均是臨床上應用血液流變學常見指標，其水平高低可能與功能鍛煉等有關。

綜上所述，經治療后患者VAS評分顯著下降，而在FMA評分、MBI評分則顯著升高，這說明針灸養(yǎng)老穴聯(lián)合康復鍛煉等顯著改善中風后肩手綜合征患者生命質量，抑制炎性反應，從而提高療效。同時，針刺聯(lián)合康復治療安全性高，費用低。本疾病恢復時間長，熟練后可回家自行按摩，這增加患者依從性。

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（2018-11-28收稿 責任編輯：楊覺雄）