郭霞珍教授調經促孕臨床經驗總結

秦誼 郭霞珍

摘要 郭霞珍教授通過對黃帝內經基礎理論的理解，參考歷代醫家對調經促孕種子的認識，繼承程士德教授學術思想和臨床經驗，總結了女性經、帶、孕的特殊生理特點和不孕的病因病機。主要針對腎-天癸-沖任-胞宮這一生殖軸的調理，提出了以平調陰陽，補腎益精為主，益氣養血，疏肝解郁，活血軟堅為輔的一套調經促孕的治則治法，臨床取得良好的療效。

關鍵詞 不孕癥;調經;促孕;經驗;平調陰陽;補腎益精; @ 郭霞珍

Abstract Professor Guo Xiazhen summarized the special physiological characteristics of female menstruation，banding and pregnancy and the pathogenesis of infertility by understanding the basic theory of Inner Canon of Yellow Emperor，referring to the knowledge of doctors of past dynasties on the seeds of regulating menstruation and promoting pregnancy，inheriting Professor Cheng Shide′s academic thought and clinical experience.Aiming at the regulation of the reproductive axis of kidney-Tiangui-Chongren-Cytogonium，a set of therapeutic principles and methods for regulating menstruation and promoting pregnancy are proposed，which are based on regulating yin and yang，tonifying kidney and benefiting essence，enriching qi and nourishing blood，soothing liver and relieving depression，and promoting blood circulation and softening firmness，which achieved good clinical efficacy.

Key Words Infertility; Regulating menstruation; Promoting pregnancy; Experience; Regulating yin and yang; Tonifying the kidney and benefiting the essence; Guo Xiazhen

中圖分類號：R271.14 文獻標識碼：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.047

不孕癥屬于婦科常見病證，WHO在90年代后期公布的全球范圍內不孕癥發病率已達10% ～20%。在國內，1988年國家計生委曾對2‰已婚婦女進行抽樣調查，顯示不孕率為6.89%[1]。中國不孕癥的發病率明顯低于世界平均水平，這與中醫藥在不孕癥方面起到的作用不無關系。不孕癥分為器質性和功能性2種，前者是指由于生殖器的病理解剖變化引起的不孕，后者是指由內分泌異常引起的不孕。中醫治療對部分器質性不孕癥和大部分功能性不孕癥都有非常顯著的療效。

郭霞珍教授是是全國首批百名老中醫程士德教授的研究生和中醫傳承的徒弟。在40余年的臨床診療中，勤求博采，結合程老的經驗，對常見婦科疾病有獨到的見解，尤其對女性功能性不孕癥，通過中醫辨證施治，調經促孕，取得了良好的臨床療效，茲對郭教授對此經驗總結如下，以供同道參考。

1 基本治則

在調經促孕的過程中，郭教授注意月經周期不同的階段女性生理變化的特點，根據中醫整體觀念辨證論治，尤其重視臟腑、天癸、氣血之間的相互作用與相互協調對女性經、帶、孕的影響。

1.1 調和腎氣以固本 由于現今生活環境和工作環境的變化，女性的生育年齡范圍也在擴大。《素問·上古天真論》：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。三七腎氣平均，故真牙生而長極。四七筋骨堅，發長極，身體盛壯。五七陽明脈衰，面始焦，發始墮”。《黃帝內經》認為女子腎氣較盛，適合生育的年齡應當在三七至四七，即21～28歲之間，但現今臨床所見30歲以上乃至40余歲方考慮生育者比比皆是。不孕癥的發生與婦女的年齡有明顯的相關性，35歲以后發病率顯著升高。

不孕不育的發病率也受到初次性生活年齡的影響，在20～40歲不孕癥患者中初次性生活年齡小于13歲的患病率為15%，初次性生活年齡在19歲以后的患病率則為4%[2]。年齡較小而虧耗腎氣，則易致不孕。除此以外，現今工作和生活壓力增大，熬夜、飲食不節、反復流產等種種因素，導致腎氣損耗，沖任失和，氣血不足或者氣血紊亂，出現月經周期和質量的異常，卵巢儲備功能降低，孕育艱難。《圣濟總錄·婦人無子》：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也”。腎氣不足，沖任不固常見腰膝酸軟，神疲乏力，或失眠健忘，或煩躁易怒，甚者月經周期紊亂，量少，色深或淺，或閉經，檢查常提示性激素水平紊亂或低下，卵巢儲備功能低下，甚者卵巢早衰。

故郭教授在臨床調經促孕時，首重調補腎氣，益腎精，平衡陰陽。腎為先天之本，主生殖，藏精，女子生殖有賴于腎氣旺盛，任脈通沖脈勝，氣血充盈，月事以時下，從而兩精相搏故能順利有孕。所以在中醫傳統的“腎-天癸-沖任-胞宮”這一生殖軸的調節中，補腎往往是關鍵一環。郭教授還認為，腎氣的功能是由腎中之陰與腎中之陽共同實現的，調補腎氣應當重視陰陽平調，尤其女子屬陰，在調經促孕時補腎不宜竣補，不可過用大熱壯陽之品，防止耗傷陰液，甚則灼傷陰精，致陰虛血熱，甚則形成血瘀癥瘕。

1.2 益氣養血以調經 經、孕、產、乳是女性特殊的生理特點，決定了女性的生理“以血為主，以血為用”[3]。《陳素庵婦科補解》：“沖脈之盛，有各經之血一并灌注。……諸經之脈盛則灌注血海，而月事使得三旬一下，無過無不及也”。同書：“……自然孕子，全賴氣盛血和，無過不及，故能和而有子”。說明孕育的基礎是任沖二脈氣血調和。而精卵結合之后，胚胎之初，也全賴氣血充足，正常著床發育。如《圣濟總錄》：“胚胎之始，賴血氣以滋育。若妊娠血氣盛強，陰陽之氣和，相與流傳于一體，唯能順時數，謹人事，勿動內傷，則生育之道得矣”。

女子如有素體血虛，或思慮過度，或勞倦內傷，致氣血生化不足，血虛氣偌，沖任脈虧，則或不易受孕，或胎元不固。常見面色偏白，口唇色淡，月經量少色淡，甚或閉經，檢查常提示卵泡發育不良，或黃體功能不良。因此郭教授在臨床調經促孕時，調補氣血一方面培補脾土，以助后天氣血生化之源充實，如《景岳全書·婦人規》曰：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室”。另一方面培扶正氣，益氣生血，常重用黃芪以益元氣，補三焦，助血行。

1.3 疏肝調肝促排卵 受到不孕治療過程的復雜而漫長，較重的經濟負擔及結果的不確定性，患有不孕癥的女性有明顯的情緒和精神壓力，有調查顯示不孕女性的抑郁和焦慮傾向發生率在20% ～67%之間，并且其焦慮抑郁的程度與病程有明顯的相關性[4]。受到中國對于孕育問題的特殊人文環境，不孕癥女性受到來自社會、家人等各方面的壓力巨大，更容易并發情志問題。

精神情志的影響易引起肝氣郁結、氣滯血瘀。一方面，肝主藏血，調節血運。肝血虛則如前所述按氣血不足證治，肝血不能收攝則發為崩漏，月經淋漓不盡等;第二方面，肝主疏泄，調節氣機。[5]肝臟氣血不能條達，易致氣血郁滯，氣郁則情志郁結，胸脅脹悶，易怒或喜太息，月經周期異常，常有痛經，顏色偏暗，量偏少或血流不暢等，舌多偏暗。重者氣滯血瘀，可見脅痛，面色晦暗，月經常有血塊，舌色發紺，脈澀等。

肝郁氣滯的患者其排卵多不正常，或排卵先后不定，或不排卵，甚則排空卵泡。陳士鐸《辨證錄》云：“肝氣不舒，必下克脾土，脾土之氣塞，而腰臍之氣不利，何能通任脈而達帶脈乎。帶脈之氣閉，而胞胎之口不開，精到門亦不受。治法必須開其胞胎之口，但舍開郁，無第二法也”[6]。其中所云胞胎之口不開，其狀類似現代醫學所指排卵異常，當以疏肝解郁為法。郭教授臨床但見腎氣充足，氣血不虛，臨床癥狀表現不明顯者，或者可監測到排卵異常者，常以疏肝解郁為主，以促卵泡正常如期排出。以其他表現為重者，宜少佐疏肝之品，以利排卵。

1.4 辨證佐以活血軟堅 調經促孕方中一般慎用活血軟堅類藥，恐因不知有孕而用之，此時胎元未固，易致滑胎。但臨床多見有患者或因既往妊娠養護不當，或流產，或停育，致胞宮瘀滯，虛中夾瘀;或經期外感寒涼，食寒飲冷，致寒凝胞宮，瘀血內停;或作息不規律，情志郁結，肝氣不舒，氣滯血瘀，瘀滯胞宮等，確有血瘀之證者，仍應擇機擇藥而用之。

郭教授臨證時辨血瘀除了從月經的量、色、質、周期來判斷，尤其重視瘀滯舌象，一般氣滯血瘀舌象多色晦暗，色澤凝滯，有不鮮活感，重者出現瘀斑瘀點，舌下靜脈也是診察重點，舌下靜脈迂曲、粗大、顏色發紺均提示有瘀血之象，且舌下靜脈無舌苔覆蓋，不易受到干擾，對于瘀滯的辨別更加準確。

郭教授在調經促孕時用活血軟堅類藥物一般遵循以下幾點原則：首先是確有瘀滯之證可用之，若不急于懷孕，可先調整1～3個周期，避免對孕育的影響，尤其是有輸卵管不通的患者，更應先活血通絡，或者進行通水治療后再以活血養血之品，保持輸卵管活性;若兩者同步進行，盡量用藥力柔和，對孕育影響較小的藥物，并且盡量在排卵期之前服用，排卵期后則以補腎養血為主;另外，在少用活血軟堅之品時，加大補腎固沖，益氣養血之品的應用，以培補氣血，利于固沖安胎，防滑胎之虞。

1.5 衷中參西從周期論治 郭教授在臨床辨證調治時，除了從中醫四診的角度搜集資料，也重視現代醫學手段對女性特殊生理的各種檢查，并從中醫理論的角度來分析各種檢查指標的意義，并進行辨證分型，分期論治，往往可以直觀地看到各項數據的變化，也印證了中西合參的療效。

首先，從調理月經周期和排卵周期方面，郭教授要求每位患者記錄自己的基礎體溫，每次就診攜帶基礎體溫曲線圖，一方面幫助患者找到準確的排卵日，找到合適的受孕時機;另一方面，根據每個周期中不同階段的不同生理特點，采用不同的治則治法。如月經后至排卵前，以補腎氣，調陰陽，益氣養血，疏肝開郁為主，既培補本元，促進卵泡生長，增加內膜厚度及內膜容受性，又促使卵泡成熟及正常排出。若有氣血瘀滯表現者，活血祛瘀也宜在此階段進行。而從排卵后則以補腎養血為主，主要為了保持內膜容受性，增大受精卵著床幾率，促進受精卵發育，這一時期要注意避免使用有毒性中藥，以及妊娠禁用和慎用類藥品。

有許多患者使用中藥調理同時，也準備以現代醫學手段進行體外受精和胚胎移植，一系列檢查資料非常詳細，這對于我們臨床辨證施治及觀察療效都非常方便。對郭教授臨床中就常見檢查指標的分析進行總結，歸納為：性激素水平的變化，多因腎之陰陽失衡有關，如雌激素水平低，多辨為腎陽不足，睪酮偏高，多辨為腎陰不足，或為血熱;子宮內膜厚度偏薄，多辨為氣血不足，子宮內膜偏厚，則多辨為痰瘀阻滯;卵細胞或卵泡發育不良，多辨為腎氣不足或氣血兩虧;輸卵管堵塞一般辨為瘀血或寒凝;盆腔積液實證辨為下焦濕熱，虛證辨為氣虛水停;黃體功能不良辨為腎精虧虛，或陰血不足等等。

另外郭教授還推崇道法自然，既重視促孕助孕，也重視優生優育。盡量遵循自然規律，在使用人工受孕技術時，也建議減少促排卵藥使用，通過中醫辨證治療，培補本元，獲得自然成熟的卵細胞。

1.6 其他 郭教授在臨床進行調經促孕治療時，也注重男女同調的思想，因男方因素在整個不孕育中大概占有30%甚則更高比例，且男性檢查比較容易又無損傷，一般都會要求男方進行精液常規檢查。

由于現在年輕人工作壓力大，往往缺乏體育鍛煉，在使用中藥調治的同時，郭教授也注重配合養生功法進行鍛煉。如采用腹式呼吸配合提肛運動，可有助于益腎固精，培補下元;練習八段錦中兩手攀足固腎腰及背后七顛百病消兩式，可補脾腎，強腰脊。堅持練習，對調經促孕大有裨益，也可達到優生優育的目的。

2 辨證遣方思路

2.1 補腎常用二仙湯加減 二仙湯是由名醫張伯訥教授所立，最早見于上世紀60年代《中醫方劑臨床手冊》[7]。原為針對更年期綜合征、更年期高血壓患者腎精不足、相火偏旺，癥見眩暈耳鳴、視物模糊、口干烘熱、心煩失眠、腰膝酸軟、畏寒肢冷、夜尿頻多等。80年代程士德教授喜用二仙湯治療慢性疾病見腎陰腎陽不足，虛火上炎的病證，取得了良好的臨床療效[8]。郭霞珍教授又繼承程老使用二仙湯經驗，化裁使用，用于調經促孕中，收效甚佳。

方中以仙茅、淫羊藿為君藥，與臣藥巴戟天同屬辛溫，歸肝、腎兩經，同用可溫補腎陽，郭老師臨床用二仙湯調經促孕時，因仙茅有小毒，常去之而加鹿角霜，鹿角霜為鹿角熬制鹿角膠后剩余的骨渣，味咸澀，性溫，入腎、肝經，具有補腎助陽、收斂止血、收澀治痢、秘精堅髓補虛的功效。鹿角霜為血肉有情之品，其溫補腎陽作用較之鹿茸更加和緩，既取其補腎壯陽，生精益血之用，又避免其性熱峻烈，耗傷陰血之虞。

知母苦而甘寒，可滋陰潤燥，“益腎水”而滋腎燥，行于下而瀉肝火，《東垣試效方》認為其“治腎水膀胱不足”。黃柏則苦寒堅陰，可瀉相火，退虛熱。兩藥相配，可直入下焦，滋腎陰，降虛火。《醫方集解》認為知母黃柏配伍，“水不勝火，法當壯水以制陽光，黃柏苦寒微辛，瀉膀胱相火，補腎水不足，入腎經血分……知母辛苦寒滑……潤腎燥而滋陰，故二藥每相須而行，為補水良劑”。知柏配合，既可瀉妄動之腎火，又可抑制壯陽藥之辛溫，兼以滋腎陰之作用。再配以當歸，性甘溫，入肝、心、脾經，養血活血，又可協調陰陽，調和沖任[9]。

故二仙湯辛溫苦寒共用，壯陽與滋陰并舉，溫補與寒瀉同施，達到溫補腎陽，補益腎精，益天癸，平調陰陽之功效，充分體現了“陰中求陽”“陽中求陰”的組方特點。有研究表明[10-13]，二仙湯可以通過作用于雌激素受體，發揮雌激素樣作用，從而促進卵泡成熟和排卵。卵泡的分泌和卵子的形成與免疫系統、內分泌系統有密切關系，二仙湯可以通過調節免疫機制和激素分泌等途徑發揮其治療作用。

在使用二仙湯的之外，郭教授在臨床用藥時，還根據辨證酌情加入其他補腎類藥物，如患者常有腰膝酸軟，或經期腰腹酸痛等，加入川續斷、桑寄生、杜仲、菟絲子之類以補腰腎，強筋骨，也有安胎作用，眾多醫籍如《本草綱目》《醫學衷中參西錄》壽胎丸等，也常用此幾味藥用于促孕及安胎[14]。若由先天稟賦不足，或由流產致沖任虛損，或由久病致氣血大虛，實屬精血虧虛，胞宮虛冷，不成孕育者，可予紫河車粉裝膠囊配合使用，以大補精血，固元助孕，須注意陰虛火旺者不可使用。

2.2 益氣養血 因女子以血為本，故而益氣養血為調經之重。益氣之品，郭教授首選黃芪，尤其有困倦乏力，神疲氣短，月經淋漓不盡或量少色淡者，根據氣虛表現的輕重，多重用炙黃芪30 g，有時生炙黃芪同用，兩者合之，總量從40～80 g不等。又與當歸配伍成為當歸補血湯，采“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”的思想，兩藥配合，“從陽引陰，從陰陰陽”，相須為用，達到氣血雙補之效。有研究表明，黃芪當歸藥對可增強類雌激素活性，促進子宮內膜發育。

尤其是在排卵之后，為了促使受精卵著床，防止滑胎，更加需要氣血充盈，常予補中益氣湯加減以補氣升陽。肝腎陰血不足者，加桑葚以補益肝血，滋養腎陰。若肝腎陰虛，兼有血熱者，見月經量多，手足心熱等癥，加二至丸以滋陰養血，涼血止血。有心悸氣短，表虛自汗者，加生脈飲以益氣養陰。

2.3 疏肝解郁 在調經促孕之時，疏肝之品郭教授少用柴胡、香附等疏肝重劑，以防劫陰，多以理氣解郁之輕劑予之。臨床最常用玫瑰花代茶飲，每次取5～6朵，以沸水沖泡1～2次，色淡則棄之重泡，日間頻服。玫瑰花須以藥用者、含苞待放、顏色鮮艷為佳，平時保存時當密封存放，若顏色發暗者不可再用。郭老師認為，玫瑰花行氣解郁，理氣和血，開水沖泡，更助性芳香走竄，能行氣而散郁結，且無傷肝陰之弊，尤其對于肝郁化熱者，尤其可借助其辛散之性透熱外出;對郁結成瘀者，還有化瘀散結之效。

在方藥配伍中，郭教授還常用蘇葉、合歡花、佛手等疏肝理氣之輕劑，稍理肝氣。肝主疏泄，肝郁得解則氣機條達，沖任調和，卵細胞能正常如期排出，形成最佳孕育時機。且這幾味藥還有理氣和胃之效，對于早孕期反應也有一定作用，尚有和中安胎之功效。

2.4 活血軟堅 婦科月經不調之證，辨證多有氣血瘀滯，寒凝癥瘕等證，尤其伴有輸卵管不通、盆腔積液、卵巢囊腫、子宮腺肌癥等器質性病變者，一般瘀滯征象都比較明顯，臨床可見痛經、月經顏色偏暗或夾有血塊，面色晦暗、舌暗或有瘀斑瘀點，舌下絡脈迂曲，脈澀等癥狀[15]。若暫不急于懷孕者，可予較強的活血軟堅之劑，如郭教授常用血府逐瘀湯，桂枝茯苓丸加減以祛瘀通絡。血瘀甚者可加琥珀粉、三棱、莪術等破氣行血之品;若瘀血水泛者，可加益母草、澤蘭等;若屬下焦濕熱，可加萆薢、土茯苓等。但郭教授臨證時也強調，活血破血之品藥力峻猛，易耗氣動血，必須同時配以大劑量補氣養血之品，如重用生炙黃芪，以防耗散傷及氣血。

若本身氣血已足，僅稍有瘀滯不通，一般表現為排卵不暢，月經量、色、質、周期等均大致正常，又正常備孕者，可予活血軟堅輕劑，如漏蘆、醋鱉甲、露蜂房、王不留行、代代花等，可促使卵泡成熟，正常排出;若卵泡形態尚可，僅不能正常排卵者，可加用炮山甲。

據筆者臨床跟診觀察，郭教授使用疏肝和活血并無明顯界限，單看患者臨床表現為主，也時常兩者兼用。在治療的目的方面也比較類似，都是取其調和氣血促使排卵之用。而根據病因病機分析，氣滯為血瘀之始，血瘀為氣滯之甚，可以理解為疏肝理氣用于治療較輕癥，活血軟堅用于治療較重癥，這就需要根據臨床經驗和患者的體質來進行靈活運用。

3 典型病例

某，女，36歲，2018年10月19日初診。主訴：胎停育2次后不孕。患者于2015年和2017年2次出現胎停育，均在3個月以內。之后一直不孕，曾于2018年進行2次試管受精卵均未著床。患者體型偏瘦，面色不華，月經周期一般在26～35 d之間，經量偏多，持續5～6 d，色偏暗，有少量血塊，不痛經。末次月經10月13日。時常頭痛，小便偏黃，大便1次/d。舌稍紅有齒痕，苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈沉。檢查有右側輸卵管堵塞。

郭教授分析認為該患者屬本身腎氣不足，無力滋養胎元，2次停育又損耗氣血，證屬脾腎兩虛，又以腎陰虛兼有郁熱，故以調和沖任，滋陰養血，益氣健脾為治則，方用二仙湯加二至丸加減。方藥：鹿角霜10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、黃柏6 g、知母10 g、當歸10 g、蛇床子10 g、龜甲10 g、菟絲子10 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、桑葚15 g、蘇葉25 g、醋鱉甲15 g、露蜂房10 g、漏蘆10 g、炙黃芪30 g、熟地黃10 g、炒白術10 g、陳皮10 g、炒神曲10 g、雞血藤30 g。7劑水煎服，2日1劑，1次/d，晚飯后服。

二診時可測到排卵日為月經第12天，脈滑，腰酸，擔心有孕，故更上方，加強補腰腎固沖任，補氣之力，以前方去蛇床子，龜甲，菟絲子，蘇葉，陳皮，炒神曲，雞血藤，加川續斷20 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、黨參20 g、太子參20 g。

三診時測基礎體溫曲線，排卵日均在月經第11、12天時出現，黃體功能不良，排卵期白帶量少，拉絲現象不明顯。腰酸。舌紅苔薄白，脈沉細。繼以前方加補中益氣湯以加強補氣，以初診方二仙湯只用鹿角霜和淫羊藿，加補中益氣湯，黃芩、合歡花。

四診見腰酸不明顯，白帶量較前增多，排卵日為月經第13天。繼以前方加強補中益氣，滋腎養血之力。前方加巴戟天10 g，加炙黃芪至40 g，加太子參至30 g，去黨參，加砂仁3 g。

五診已無腰酸，月經量較前減少，持續4 d，血塊較前減少，月經周期為28～29 d，排卵日為月經第13天。舌紅苔薄白，脈沉。本次就診予兩方，一方為排卵日之前，以調補陰陽，養血助排為主。以前方用二仙湯去當歸，加代代花10 g、白芍10 g。一方為排卵日之后，以補氣養血，固沖補腎為主。以二仙湯只用鹿角霜和淫羊藿，加補中益氣湯改柴胡為佛手，二至丸，加川續斷20 g、蘇葉25 g、桑寄生、杜仲、熟地黃、菟絲子、黃芩、漏蘆、炒神曲各10 g。

五診后自然受孕，現已近5個月，胎兒發育正常，無明顯不適癥狀。

4 結語

中醫認為不孕多與月經不調相關，故調經與種子多同時進行，調經是促孕種子的關鍵。如《女科要旨》云：“婦人無子，皆因經水不調”“種子之法，即在于調經之中”。而中醫對調經促孕的認識，基本都根于《素問·上古天真論》中對男女有子的論述，對腎-天癸-沖任-胞宮這一生殖軸的調理。

郭霞珍教授調經促孕的一系列學術思想，根源于黃帝內經的基礎理論，參考了歷代醫家對調經促孕種子的認識，繼承程士德教授學術思想和臨床經驗，總結出以平調陰陽，補腎益精為主，益氣養血，疏肝解郁，活血軟堅為輔的一套調經促孕的治則治法，在臨床取得了良好的療效。而跟隨郭教授臨證，筆者加深了對婦女孕育這一生理過程的理解和認識，對月經不調和不孕的病因病機、治則治法和遣方用藥都更加完善，大受裨益。

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（2019-05-14收稿 責任編輯：王明）