鼻淵通竅顆粒聯合克拉霉素治療小兒慢性鼻竇炎的臨床療效及對炎性反應因子的影響

陳旎珺 吳繼昌 胡原

摘要 目的：探究鼻淵通竅顆粒聯合克拉霉素治療小兒慢性鼻竇炎的臨床療效及對炎性反應因子的影響。方法：選取2016年7月至2018年5月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院收治的慢性鼻竇炎患兒121例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（n=61）和觀察組（n=60），對照組采用克拉霉素治療，觀察組在對照組基礎上加用鼻淵通竅顆粒。比較2組患者治療效果評分、炎性反應因子水平、鼻黏膜纖毛輸送率（MTR）、鼻黏膜纖毛清除率（MCC）和有效率。結果：觀察組有效率為91.67%，顯著高于對照組的70.00%（P<0.05）。治療后，2組患者視覺模擬評分（VAS）評分、內鏡黏膜形態評分、鼻竇CT掃描病變評分、IL-2和IL-6水平均降低（P<0.05），且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，2組患者MTR和MCC水平均升高（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）。結論：鼻淵通竅顆粒聯合克拉霉素治療小兒慢性鼻竇炎，降低炎性反應水平，增強鼻黏膜纖毛功能，能夠改善臨床癥狀。

關鍵詞 慢性鼻竇炎;鼻淵通竅顆粒;克拉霉素;鼻黏膜纖毛輸送率;炎性反應因子

Abstract Objective：To explore the clinical effects of Biyuan Tongqiao Granule combined with clarithromycin in children with chronic sinusitis and its influence on inflammatory factors.Methods：A total of 121 children with chronic sinusitis treated in Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University from July 2016 to May 2018 were divided into an observation group（n=60）and a control group（n=61）according to random number table.The control group was treated with clarithromycin，while the observation group was additionally treated with Biyuan Tongqiao Granule on this basis.The scores of therapeutic effect，the levels of inflammatory factors，nasal mucociliary transport rate（MTR），nasal mucociliary clearance rate（MCC）and effective rate were compared between the 2 groups.Results：The effective rate in the observation group was 91.67%，which was significantly higher than 70.00% in the control group（P<0.05）.After treatment，the scores of visual analogue scale（VAS），endoscopic mucosal morphology，sinus CT scan lesion，the levels of IL-2 and IL-6 in the 2 groups all decreased（P<0.05），and the observation group was lower than those in the control group，with statistical differences（P<0.05）.After treatment，the levels of MTR and MCC in both groups increased（P<0.05），and the observation group was higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Biyuan Tongqiao Granule combined with clarithromycin can improve the clinical symptoms of chronic sinusitis in children by reducing the level of inflammation and enhancing the ciliary function of nasal mucosa.

Key Words Chronic sinusitis; Biyuan Tongqiao Granule; Clarithromycin; Nasal mucociliary transport rate; Inflammatory factors

中圖分類號：R276.1 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.033

兒童鼻竇結構發育不全，是慢性鼻竇炎的易患人群，長期的流涕、鼻塞、頭痛癥狀不利于患兒的學習和生活。手術治療可能會對患兒面部發育產生不良影響，且難以糾正因炎性反應因素導致的鼻腔、鼻竇生理功能障礙，臨床上仍以藥物保守治療為主[1]?？死顾厥锹员歉]炎的常用藥物，但單藥治療效果有限。慢性鼻竇炎屬于中醫“鼻淵”范疇，其病機為火熱犯竅、久病成虛所致，兒童臟嬌腑嫩、元氣不充，故鼻竅阻閉、濁涕難祛，單一使用克拉霉素等抗生素治療難以正本清源，清熱通竅[2]。鼻淵通竅顆粒是近年來慢性鼻竇炎重要的輔助用藥，已有研究發現其聯合西藥治療能有改善慢性鼻竇炎患兒的癥狀[3]。但現階段已有二者聯合用藥的研究較少，多以臨床表現和炎性反應程度為主要觀察指標，監測手段單一，充分結合鼻內鏡檢查和CT掃描等客觀評價指標的報道較少。因此本研究在此基礎上對121例慢性鼻竇炎患兒進行比較研究，結合臨床評分、炎性反應水平和鼻黏膜纖毛功能等多種指標反應治療效果，以期為慢性鼻竇炎患兒中西醫結合治療方案的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年5月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院收治的慢性鼻竇炎患兒121例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（n=61）和觀察組（n=60）。對照組中男29例，女32例;年齡4～11歲，平均年齡（5.78±1.57）歲;病程5個月至2年，平均病程（1.05±0.47）年;單側慢性鼻竇炎39例，雙側慢性鼻竇炎22例。觀察組中男27例，女33例;年齡4～10歲，平均年齡（5.32±2.46）歲;病程6個月至2年，平均病程（1.03±0.59）年;單側慢性鼻竇炎36例，雙側慢性鼻竇炎24例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 所有納入患兒均符合西醫《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》中的診斷標準，且鼻內鏡或CT結果顯示屬于不伴鼻息肉的I型慢性鼻竇炎[4];中醫《中醫耳鼻咽喉科學》[5]中關于“鼻淵”的診斷標準，以鼻塞、流涕為主癥，以脈浮、苔白、發熱為次癥的診斷標準。

1.3 納入標準 1）符合慢性鼻竇炎西醫診斷標準，鼻內鏡或CT結果顯示屬于不伴鼻息肉的I型慢性鼻竇炎;2）中醫診斷符合《中醫耳鼻咽喉科學》中關于“鼻淵”的診斷標準，以鼻塞、流涕為主癥，以脈浮、苔白、發熱為次癥;3）2～12歲的兒童;4）無低熱、頭昏、失眠、記憶減退等全身性癥狀;5）患兒家屬對研究知情同意。

1.4 排除標準 1）嚴重過敏性鼻炎患者;2）鼻腔結構異常，需要手術矯正治療者[6];3）難以排除鼻腔鼻竇腫瘤者;4）同時合并眼部并發癥或顱內并發癥，需要優先處理者;5）慢性鼻竇炎急性加重期患兒或近期使用過抗組胺、抗生素、血管收縮劑等藥物治療者。

1.5 脫落與剔除標準 1）中途退出研究者;2）臨床資料不完整者;3）對本研究有禁忌證者等。

1.6 治療方法 對照組采用克拉仙（克拉霉素片）（上海雅培制藥有限公司，國藥準字H20033044）進行治療：口服，用量為7.5 mg/kg，2次/d，治療4周。觀察組在對照組基礎上加用鼻淵通竅顆粒（山東新時代藥業有限公司，國藥準字Z20030071）口服，1袋/次，3次/d，治療4周。

1.7 觀察指標

1.7.1 治療效果評分 比較2組患者視覺模擬評分（VAS）、內鏡黏膜形態評分和鼻竇CT掃描病變評分。VAS分為鼻塞、鼻漏、嗅覺障礙和頭面部疼痛4個方面，總分40分，得分越高表示疼痛不適越嚴重。進行鼻內鏡檢查，比較鼻內鏡下黏膜形態進行評分，總分20分，得分越高鼻黏膜形態越差。進行鼻竇CT掃描檢查后進行病變嚴重程度評分，包括上頜竇、蝶竇、篩竇等多個部位，總分24分，得分越高表示鼻竇炎病變越嚴重。

1.7.2 炎性反應因子 治療前后采集2組患者空腹靜脈血3 mL，高速離心處理后留取上層清液，采用ELISA法檢測IL-6和IL-2水平，試劑盒由北京佳科生物技術公司提供。

1.7.3 鼻黏膜纖毛輸送率（MTR）和鼻黏膜纖毛清除率（MCC） 取少量糖精顆粒置于患兒下鼻甲上表面，患兒每15 s吞咽1次，運用糖精試驗測量MTR和MCC水平。

1.8 療效判定標準 以慢性鼻竇炎臨床癥狀將療效分為痊愈、顯效、有效和無效。痊愈：鼻塞、流涕、鼻甲腫脹等完全消退，CT結果顯示炎性反應消失;顯效：鼻塞、流涕、鼻甲腫脹等明顯消退，CT結果顯示炎性反應基本消失;有效：鼻塞、流涕、鼻甲腫脹等有所改善，或由經常性變現轉為間歇性表現，CT結果顯示炎性反應有所減少;無效：臨床癥狀和CT結果無改善[7-8]。計算有效率：有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.9 統計學方法 采用SAS 9.1統計軟件進行數據分析，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，采用t和配對t進行組間和組內比較，計數資料用例（%）表示，進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒有效率比較 觀察組患者的總有效率為91.67%，對照組的總有效率為70.00%，觀察組顯著高于對照組（P<0.05）。

2.2 2組患兒治療效果評分比較 2組患兒在治療前，VAS、內鏡黏膜形態評分及鼻竇CT掃描病變評分均差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，2組患兒的VAS、內鏡黏膜形態評分及鼻竇CT掃描病變評分均降低，且觀察組的以上指標均顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患兒炎性反應因子比較 2組患兒在治療前，IL-2和IL-6水平均差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，2組患兒組患者的IL-2和IL-6均降低，且觀察組IL-2和IL-6水平顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患兒MRT和MCC比較 2組患兒在治療前，MTR和MCC水平均差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，2組患兒的MTR和MCC水平均升高，且觀察組MTR和MCC水平顯著高于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

慢性鼻竇炎是累及多個鼻竇的慢性化膿性炎性反應，相較于成人，兒童鼻竇開口長而狹窄，鼻和鼻黏膜功能有待發育完善，鼻內鏡下鼻竇手術清除鼻竇病變后可能復發，且機體免疫力較低，對手術的耐受性差[9]。血管收縮劑黏液促排劑等藥物僅適用于緩解急性癥狀，不宜長期應用，抗生素是保守治療的主要藥物[10]。但多重耐藥菌的存在限制了單藥抗生素的治療效果，探究抗生素的輔助用藥方案是兒童慢性鼻竇炎治療中亟待解決的問題。

中醫認為慢性鼻竇炎屬于“鼻淵”范疇，其發病與多個臟腑功能失調有關，多為虛證或虛實夾雜之證[11]。鼻屬肺經，本受肺氣滋養和肺之宣肅功能調節，而脾乃后天之本，主氣血生化而上養肺氣。脾肺共同參與周身氣血水液的輸布，當脾肺受損，水停濕阻，互結余邪，則久而化熱，熱邪上涌而至鼻竅壅結，出現鼻塞、鼻阻、流涕、頭痛等慢性鼻竇炎性反應狀[12]。因此，慢性鼻竇炎的治療當以潤肺補脾、清熱化濕和散邪通竅為主。克拉霉素屬于大環內酯類抗生素，能夠對鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌等多種菌屬產生抗菌作用，抑制細菌的生長和繁殖，緩解化膿性炎性反應，減輕慢性鼻竇炎性反應狀[13]。觀察組在此對癥治療基礎上加用鼻淵通竅顆粒，針對慢性鼻竇炎邪熱濕毒郁積鼻竇、鼻竅的特點，補益肺、脾、肝三臟氣血，轉化水濕、驅散熱邪，抑制濕熱腐敗化膿，起到調養氣血水液、開通鼻竅的作用。觀察組聯合應用克拉霉素和鼻淵通竅顆粒，起到了顯著的治療效果，有效率高達91.67%，明顯高于對照組有效率70.00%。

為進一步客觀評價治療效果，本研究借助鼻內鏡和鼻竇CT的檢查手段進行多項評分，結果顯示治療后，2組患者的VAS、內鏡黏膜形態評分及鼻竇CT掃描病變評分均降低，且觀察組的以上評分均顯著低于對照組，觀察組的臨床癥狀和病理改善程度均優于對照組?？死顾厥侵委熉员歉]炎的常見藥物，對緩解鼻塞流涕具有顯著效果，對抑制鼻甲水腫肥大、改善鼻黏膜功能也有一定的作用[14]。鼻淵通竅顆粒是中藥制劑，不但可以有效改善慢性鼻竇炎鼻部癥狀、嗅覺障礙和頭面部疼痛，長期應用還能緩解鼻黏膜病變，減少鼻黏膜水腫，改善上頜竇、蝶竇、篩竇、竇口鼻道復合體等多個部位的生理功能。鼻淵通竅顆粒主管清熱化濕，宣肺通竅，能夠補益患兒肺、脾氣虛，方中以白芷、辛夷、蒼耳子（炒）為主藥，輔以麻黃、薄荷、藁本、黃芩、連翹、野菊花、天花粉、地黃、丹參、茯苓、甘草等清熱祛火、排膿疏竅、宣肺化濕的藥物，起到進一步降低VAS、內鏡黏膜形態評分及鼻竇CT掃描病變評分的作用。白芷歸肺、脾、胃三經，具有解表散寒、祛風止痛之效，能夠消腫排膿，以通鼻竅，《本草求真》言其“氣溫力厚，通竅行表，為足陽明經祛風散濕主藥”，乃是“使腠理之風悉去，留結之癰腫潛消，誠祛風上達，散濕火要劑”[15]。辛夷發散風寒，通鼻竅，主治鼻塞、鼻淵，能“溫中治頭面目鼻之病”“通竅而上走于腦舍，（治）鼻塞鼻淵之癥”。蒼耳子祛風止痛，與辛夷、白芷配伍即成古方“蒼耳子散”，是治療鼻淵的經驗良方[16]。諸藥中還有許多消炎鎮痛、化膿逐瘀的藥物，能夠抑制慢性鼻竇炎鼻部炎性反應，抑制促炎因子的表達。黃芩清熱燥濕，且具有較好的抑菌消炎作用，能夠抑制鏈球菌、葡萄球菌對鼻黏膜的破壞[17]。麻黃和茯苓具有利水消腫、滲水利濕的功效，能夠緩解鼻黏膜水腫，減少流涕，抑制鼻部竇口和引流通道因水腫而狹窄，防止鼻部組織缺氧，破壞病原菌定植和生長的有利條件，起到間接的抑菌殺菌作用。因此，加用鼻淵通竅顆粒后，檢測炎性反應因子發現觀察組IL-2和IL-6水平顯著低于對照組，促炎因子的表達受到抑制，這也是觀察組患兒慢性鼻竇炎性反應狀緩解和病變改善程度優于對照組的原因之一。

纖毛結構改變和功能障礙是慢性鼻竇炎發病的重要組織學基礎，也是疾病遷延不愈的原因，纖毛系統的功能的恢復是臨床治愈的客觀指標之一[18]。本研究發現治療后2組患者MTR和MCC水平均升高，且觀察組高于對照組，觀察組鼻黏膜纖毛輸送功能和清除功能優于對照組。鼻黏膜水腫后纖毛活動能力降低，黏液輸送和清除功能隨之減弱，克拉霉素治療后鼻黏膜炎性反應水平降低，黏膜充血水腫得以控制，MTR和MCC水平升高。馮勇軍等[19]運用克拉霉素治療慢性鼻竇炎也取得了與本研究類似的效果。鼻淵通竅顆粒能夠鞏固卡拉霉素的抗炎效果，進一步減少鼻黏膜黏液的分泌，緩解黏膜水腫，增強黏液纖毛系統的功能。方中白芷聯合蒼耳子能夠調節機體免疫，具有抗變態反應作用;辛夷能夠改善局部血液循環，起到收斂作用，減少鼻部分泌物;麻黃利水消腫、治鼻竅閉塞不通，本身具有較強的縮血管作用，有助于改善纖毛功能[20];連翹具有清熱解毒、收斂止血、鎮痛消腫的效果，能夠促進鼻黏膜病變的恢復;藁本和甘草具有調和諸藥、清熱解毒、祛除濕毒的作用，有助于緩解黏膜水腫，減少黏液生成，促進纖毛活動。因此觀察組加用鼻淵通竅顆粒后，緩解鼻甲腫脹，減少鼻腔分泌物，纖毛功能進一步改善，MTR和MCC水平高于對照組。

綜上所述，鼻淵通竅顆粒聯合克拉霉素是小兒慢性鼻竇炎有效的中西醫結合治療手段，能夠降低炎性反應水平，增強鼻黏膜纖毛功能，能夠改善臨床癥狀，值得推廣運用。

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（2019-02-26收稿 責任編輯：王明）