身痛逐瘀湯聯合體外沖擊波治療運動員髕腱末端病患者對股四頭肌表面肌電和平衡能力的影響

邢蘭坤 李鑫 何海峰

摘要 目的：探究身痛逐瘀湯聯合體外沖擊波對運動員髕腱末端病（Patellar Tendinopathy，PT）患者股四頭肌表面肌電和平衡能力的影響。方法：選取2017年1月至2018年1月安陽市人民醫院收治PT患者78例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組39例。對照組常規康復治療，觀察組加用身痛逐瘀湯聯合體外沖擊波治療，均同時治療6周。觀察2組患者治療前、完成治療股四頭肌表面肌電并比較;觀察治療前、治療后平衡能力變化并比較;觀察2組患者治療前、治療后在等速肌力、肌肉耐力、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分變化并比較;治療后比較2組患者療效情況。結果：治療后觀察組股直肌、股外側肌、股內側肌的肌電積分、中位頻率較治療前均顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），對照組治療前、治療后以上各指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組以上各指標高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后2組患者240°/s峰力矩、60°/s峰力矩、肌肉耐力屈伸較治療前均顯著升高，VAS評分則顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組240°/s峰力矩屈、60°/s峰力矩屈、肌肉耐力屈均顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而在240°/s峰力矩伸、60°/s峰力矩伸、肌肉耐力伸比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后觀察組前后軸、左右軸、A2-A6軸、A4-A8軸和圓周軸較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），對照組治療后較治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組以上各指標均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療有效率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：身痛逐瘀湯聯合體外沖擊波能通過改善運動員PT股四頭肌表面肌電，穩定關節，重建平衡，從而緩解疼痛，改善癥狀，提高療效。

關鍵詞 身痛逐瘀湯;體外沖擊波;運動員;髕腱末端病;股四頭肌表面肌電;平衡能力;等速肌力;視覺模擬評分法;療效

Abstract Objective：To explore the effects of Shentong Zhuyu Decoction combined with extracorporeal shock wave on surface electromyography and balance of quadriceps femoris on athletes with patellar terminal disease（PT）.Methods：A total of 78 PT patients were enrolled in the People′s Hospital of Anyang City from January 2017 to January 2018.They were randomly divided into a control group（39 cases）and an observation group（39 cases）according to the random number table.The control group received routine rehabilitation treatment，while the observation group received Shentong Zhuyu Decoction combined with extracorporeal shock wave for 6 weeks.The surface electromyography of quadriceps femoris before and after treatment was observed and compared between the 2 groups; the changes of balance ability before and after treatment were observed and compared; the changes of isokinetic muscle strength，muscle endurance and pain visual analogue score（VAS score）before and after treatment were observed and compared between the 2 groups; and the curative effect of the 2 groups was compared after treatment.Results： 1）After treatment，the EMG scores and median frequencies of rectus femoris，lateral femoris and medial femoris in the observation group were significantly higher than those before treatment（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the above indexes before and after treatment in the control group（P>0.05）.After treatment，the above indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. 2）After treatment，the 240 degree/s peak moment，60 degree/s peak moment and muscle endurance flexion and extension of the 2 groups were significantly increased than those before treatment，while the VAS score was significantly decreased（P<0.05）.After treatment，the 240 degree/s peak moment flexion，60 degree/s peak moment flexion and muscle endurance of the observation group were significantly higher than those of the control group，and the VAS score was significantly lower than that of the control group（P<0.05），while the differences of 240 degree/s peak moment extension and 60 degree/s peak，and muscle endurance stretching were no significant，without statistical significance（P>0.05）. 3）After treatment，the anterior and posterior axes，left and right axes，A2-A6 axes，A4-A8 axes and circumferential axes of the observation group were significantly decreased than before treatment（P<0.05）.There was no significant difference in the control group before and after treatment（P>0.05）.After treatment，the above indexes of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. 4）The marked efficiency，effective rate and total effective rate of the observation group were significantly higher than those of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Shentong Zhuyu Decoction combined with extracorporeal shock wave can relieve pain，improve symptoms and improve curative effects by improving the surface electromyography of PT quadriceps femoris muscle，stabilizing joints and rebuilding balance.

Key Words Shentong Zhuyu Decoction; Extracorporeal shock wave; Athletes; Patellar terminal disease; Surface myoelectricity of quadriceps femoris; Balance ability; Isokinetic muscle strength; VAS score; Curative effects

中圖分類號：R289.5 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.023

髕腱末端病（Patellar Tendinopathy，PT）是運動員常見病多發病，其發病原因是訓練強度過大，髕骨和髕腱長期在超負荷狀態，久之引起髕腱髕尖附著點反復牽拉導致的慢性損傷病證。流行病學調查顯示，PT好發于跳躍類和半蹲姿勢，其中冰球運動員約25%，籃球運動員約50%，排球運動員約60%，摔跤運動員約20%，手球運動員約5%，賽艇運動員約15%[1]。PT因患側疼痛明顯，運動員會髕腱受力模式會發生改變，跳躍類運動員會選擇健側腿發力，而半蹲姿勢運動員則避讓傷側受力，這會導致健側受傷，影響正常訓練和比賽等。體外沖擊波能利用空化作用將氣流通過軟組織發出氣蝕，促使部分組織發生壞死，且能釋放游離基，超微結構會發生組織細胞胞質和線粒體發生變化，同時能松解局部粘連組織，從而達到治療目的[2]。而中醫藥作為治療重要補充，在改善PT癥狀上有獨特優勢性。中醫學認為“若因傷折，血動經絡，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫脹”。因脈絡受損則血溢脈外，瘀阻脈絡，溢于肌表，則肢體腫脹，又“不通則痛、痛則不通”。瘀阻脈絡則阻滯氣機，不通則痛。身痛逐瘀湯作為臨床上五逐瘀湯之一，桃仁能破血行氣，紅花、川芎活血化瘀止痛，牛膝活血通經，引藥下行，乳香、沒藥、五靈脂等活血行氣止痛，當歸活血而不傷血[3]。本研究采用身痛逐瘀湯聯合體外沖擊波治療PT，取得較好療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月安陽市人民醫院收治符合納入條件PT患者78例，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組39例。2組患者性別、年齡、病程、體質量、身高、訓練年限、VAS評分、卡氏評分（KPS評分）等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 診斷標準 西醫診斷：髕尖疼痛明顯，半蹲和上樓時疼痛加重，查體為髕骨邊緣，髕尖壓痛陽性，抗阻痛陽性，髕骨邊緣增厚、粗糙等，X線檢查可見髕尖延長，或有鈣化，骨化點等，但多數運動員均正常。

中醫診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》進行，辨證為傷筋，證型為瘀血阻絡證。主癥為膝前疼痛，痛處固定，局部僵硬感，次癥為關節活動不利、運作牽強，舌質紫暗，或有瘀斑，苔薄白，脈弦[4-5]。

1.3 納入標準 1）符合以上診斷標準者;2）髕尖部位和腱周疼痛;3）抗阻伸膝痛試驗陽性;4）患者簽署知情同意書;5）無法進行系統性訓練;6）其他試驗陰性;7）受試前未接受其他治療方法者。

1.4 排除標準 1）因半月板、膝關節骨關節炎、交叉韌帶損傷等引起膝痛;2）精神疾病病史者;3）不符合以上納入標準;4）合并嚴重臟器功能損害，造血系統障礙和自身免疫性疾病者;5）不能耐受治療方案者;6）年齡>35歲。

1.5 脫落與剔除標準 1）相關資料不全，影響療效或安全性判斷者;2）依從性差，無法判斷療效者;3）研究期間服用其他藥物者。

1.6 治療方法 2組均停止大強度、大運動負荷訓練，并用護膝保護患肢膝關節，日常訓練維持護膝，訓練結束后冰敷患處，采用滾法、按揉法、拿捏法推拿髕腱，放松肌肉。用1寸毫針針刺膝眼、伏兔、阿是穴等，針刺后用微波天線直接套在針柄上進行微波治療，1次/d，維持6周。觀察組加用體外沖擊波聯合身痛逐瘀湯治療，體外沖擊波儀器選擇瑞士產體外沖擊波治療儀器，患者取仰臥位，以局部痛點為中心，將耦合劑涂抹在髕骨下端和髕腱末端處皮膚上，設置電壓為220～240 V，頻率為8～10 Hz，強度為2.0 Pa，沖擊頻率為2 000次/部位，每4天1次，連續治療10次。身痛逐瘀湯藥物組成有桃仁，紅花、川芎、當歸各20 g，羌活、秦艽、五靈脂、沒藥、香附各15 g，牛膝、地龍各10 g，甘草5 g。取水800 mL，分早晚2次服用，每日1劑，連續治療6周。另外隨證加減：少氣懶言加黃芪、熟地黃、鹿角膠各10 g;頭暈不適加巴戟天、淫羊藿各10 g;關節腫脹明顯加茯苓、豬苓各10 g;疼痛明顯加延胡索、青皮各10 g;寒濕明顯加獨活、桑寄生各10 g;便秘加大黃、厚樸各10 g;睡眠欠佳加合歡皮、夜交藤各10 g。

1.7 觀察指標 觀察2組治療前、完成治療股四頭肌表面肌電比較;觀察治療前、治療后平衡能力變化并比較;觀察2組治療前、治療后在等速肌力、肌肉耐力、VAS評分變化并比較;治療后比較2組療效情況。

2組股四頭肌表面肌電指標評價：觀察2組治療前、完成治療股四頭肌表面肌電比較。采用美國Noraxon型表面肌電儀，將電極片置于所選肌肉肌腹部位最隆起處，患者中立位坐在股四頭肌康復訓練椅上，髖關節屈曲90°，雙手握測試椅兩側把手，阻力墊固定在受試側小腿內踝上3 cm，進行患側膝關節屈30°狀態下膝關節等長伸展時股直肌、股外側肌、股內側肌表面肌電積分。中位頻率肌電檢測方法為連接表面肌電儀，囑患者活動一下膝關節，先最大力量伸展膝關節維持20 s，休息2 min后放松股四頭肌，重復3次，取3次測量平均值為準[6]。

2組等速肌力等指標比較：觀察2組治療前、治療后等速肌力、肌肉耐力、VAS評分變化并比較。等速測試儀由德國ISO 100型生產，測定患者治療前、治療后膝關節向心和離心等速肌力，角度分為60°/s和240°/s，患者取坐位，膝關節活動度為80°，檢測指標為屈、伸峰力矩。肌肉耐力則為240°/s中前5次和最后5次（總和為25次）比值差。VAS評分則將一把標有刻度0～10尺子，0為無痛，10為疼痛難忍，需鎮痛藥物治療，讓患者將自我感覺疼痛程度在尺子上標記，由一名經驗豐富技師進行統計取平均值[7]。

2組平衡能力評價：觀察2組治療前、治療后平衡能力變化并比較。應用動態平衡功能測試儀，型號為AZ100，由深圳德生科技有限公司提供，檢測指標有前后軸、左右軸、A2-A6軸、A4-A8軸和圓周軸平衡能力[8]。

1.8 療效判定標準 顯效為臨床癥狀、體征消失，無明顯髕前疼痛感，髕骨研磨試驗陰性;有效為臨床癥狀、體征有所改善，半蹲或運動時輕度疼痛，髕骨研磨試驗陽性;無效為未達到以上標準者[9]。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料用百分率表示，行χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者股四頭肌表面肌電指標比較 治療后觀察組股直肌、股外側肌、股內側肌的肌電積分、中位頻率較治療前均顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），對照組治療前、治療后以上各指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），完成治療后觀察組以上各指標均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者等速肌力等指標比較 治療后2組240°/s峰力矩、60°/s峰力矩、肌肉耐力屈伸較治療前均顯著升高，VAS評分則顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組240°/s峰力矩屈、60°/s峰力矩屈、肌肉耐力屈均顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而在240°/s峰力矩伸、60°/s峰力矩伸、肌肉耐力伸比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 2組患者平衡能力指標比較 治療后觀察組前后軸、左右軸、A2-A6軸、A4-A8軸和圓周軸較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），對照組治療后較治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組以上各指標均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者療效比較 觀察組治療有效率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

中醫將PT歸屬為“傷筋”范疇，因高負荷、大強度訓練后，形體過用，損耗精、氣、神，人體經絡、臟腑、氣血和陰陽平衡失調，長期勞損，氣血運行不暢，累及筋骨關節，筋脈失養，瘀血內生，瘀阻脈絡，痹阻不通則痛，瘀是PT發病根本原因[10]。記載稱“有挫閃，有瘀血，有滯氣，皆標也，腎虛，其本也”。腎為先天之本，其主骨生髓，腎失所養則骨骼不堅，肝主筋，肝失所養則筋脈不榮，遇跌撲損傷經絡，不能濡養經絡關節，瘀血阻滯，不通則痛。在治療上要通經活絡、行氣活血、理筋止痛。

身痛逐瘀湯中以桃仁，紅花、川芎、當歸為君藥;以羌活、秦艽、五靈脂、沒藥、香附為臣藥;以牛膝、地龍為佐藥;甘草則為使藥。其中桃仁、紅花配伍活血化瘀止痛作用好，川芎活血祛瘀、行氣開郁、祛風止痛，當歸活血不留瘀。羌活通痹止痛，祛風化濕、散寒解肌，秦艽祛風除濕，兩者能加強祛風止痛功效。五靈脂祛瘀止血、散瘀止痛、通利血脈，沒藥活血止痛、散血化瘀，香附疏肝理氣[11]。牛膝引藥下行、補肝腎強筋骨、逐瘀通經，地龍熄風止痙、清熱除痹。甘草調和諸藥，全方有活血行氣止痛、通經活絡作用[12]。

現代藥理學認為，活血化瘀藥物能改善微循環，擴張血管，防止血小板和紅細胞聚集，降低血液黏度，改善血管通透性和血管壁炎性反應，促進組織修復和再生[13]。牛膝總皂苷能明顯抗炎鎮痛和活血作用;羌活能解熱、鎮痛、抗炎;當歸能抑制血小板聚集，抗凝等;紅花擴張冠狀動脈，改善動脈血流量，降低血流阻力，能抗血小板聚集[14];川芎有效成分為川芎嗪、阿魏酸等清除氧自由基、減少鈣離子超載、保護血管內皮細胞、擴張血管，能抑制細胞凋亡和肥大，調節免疫狀態，抗血小板聚集和血栓形成等多種細胞因子表達。諸藥合用能疏通經絡、調節氣血，能促進血液循環，促進PT組織吸收和攣縮粘連等軟組織松解，緩解周圍組織腫脹和疼痛，能達到消腫止痛作用[15]。體外沖擊波有機械波作用，高能量沖擊波產生機械震波作用于組織細胞，細胞運動能增強細胞活力，增強細胞代謝能力[16]。報道稱，軟組織損傷會因粘連產生疼痛，松解組織細胞，促進微循環，改善周圍營養結構，促使細胞形變，改變細胞膜通透性，增加組織液接觸面積，加強細胞攝氧力，修復損傷組織[17]。沖擊波壓電效應能改變組織細胞蛋白質正負電位極化，形成電位差，降低神經系統疼痛閾，改善血液循環;沖擊波產生能量能造成氣泡膨脹，血管中氣泡破裂會疏通血管，加快血液循環。

表面肌電圖是從肌肉表面通過電極引導記錄下神經肌肉系統活動時的生物電信號，這不僅能在靜止狀態下測定肌肉活動，也能在各個運動過程中持續觀察肌肉活動變化，其和肌肉功能狀態存在緊密關聯性，能評價肌力、耐力和肌肉之間協調性。表面肌電值和肌肉力正相關，無論是靜力和動態運動，隨運動肌疲勞，肌電信號會發生左移，且中位頻率產生相應下降[18]。中位頻率作為維持肌肉等長收縮過程中常用的疲勞度指數[19]。結果顯示，經身痛逐瘀湯和體位沖擊波治療后在股直肌、股外側肌、股內側肌肌電信號上均顯著進步，且在等速肌力上也得到顯著提高，這說明該方法能提高股四頭肌肌力，改善抗疲勞力，能促使關節趨向平穩，重建膝關節穩定性。分析原因，這與沖擊波引起肌肉振動，被動收縮加強股四頭肌力量、耐力和活動范圍，而身痛逐瘀湯能加快血液循環，緩解肌肉攣縮狀態，松解肌肉粘連有關。

平衡能力是身體對外界環境各種機體刺激做出相應調整以維持身體姿態平衡能力，平衡能力是運動必備條件之一，一般來說，在前后、左右、上下等各個距離上距離越大則運動員身體平衡能力越好，膝關節周圍肌群力量穩定，能增強本體感覺能力[20]。健康膝關節周圍肌群有良好彈性和伸展性，在做跳躍、落地、變向等運動時髕骨和附著點有緩沖保護作用，一旦有PT，因疼痛和關節不平衡造成訓練不系統，肌肉力量和彈性下降，運動能力受限[21]。體外沖擊波能通過能量轉換原理造成不同密度組織能量梯度差和扭拉力，在減輕疼痛、松解粘連上有作用，而身痛逐瘀湯能改善血液循環，刺激微血管再生，故療效顯著。

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（2019-01-21收稿 責任編輯：楊覺雄）