桂枝芍藥知母湯加減治療類風濕性關節炎的療效及其對程序性死亡分子 配體-1表達的影響

朱波 楊艷 蘇仁意

摘要 目的：探討桂枝芍藥知母湯加減治療類風濕性關節炎的療效及其對程序性死亡分子配體-1（PD-L1）表達的影響。方法：選取2016年5月至2018年1月湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院收治的符合納入條件的類風濕性關節炎患者116例，按照數字隨機表法將患者分為對照組和觀察組，每組58例。對照組來氟米特初始50 mg，3 d后改維持量20 mg口服;潑尼松片10 mg，1次/d，口服;雙氯芬酸鈉緩釋片20 mg，1次/d，口服。觀察組雙氯芬酸鈉緩釋片20 mg，1次/d，口服，加用桂枝芍藥知母湯加減治療，均連續治療8周。比較2組治療前、治療末在關節壓痛數、關節腫脹數、晨僵時間、疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）指標變化情況，比較治療前、治療4周、治療8周后PD-L1水平，對治療期間不良反應進行歸納，治療結束后進行療效觀察。結果：2組患者治療前關節壓痛數、關節腫脹數、晨僵時間、VAS評分、ESR、CRP、RF比較，差異無統計學意義（P>0.05），完成治療方案后，2組患者以上指標較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后觀察組患者以上指標顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。2組患者治療前PD-L1比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療4周、8周后較治療前2組PD-L1均顯著下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組在胃腸道癥狀、色素沉著、皮下出血、皮疹發生率上均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者臨床控制率、治療有效率為43.1%、87.93%，顯著高于對照組的31.03%、75.86%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：桂枝芍藥知母湯加減能提高類風濕性關節炎療效，減少不良反應，可能和該藥物能抑制炎性反應，抑制PD-L1表達有關。

關鍵詞 桂枝芍藥知母湯;常規西醫治療;類風濕性關節炎;臨床癥狀積分;炎性反應遞質;程序性死亡分子配體-1;臨床療效;藥物不良反應

Abstract Objective：To explore the effects of Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction on rheumatoid arthritis and its influence on the expression of PD-L1 protein.Methods：A total of 116 patients with rheumatoid arthritis who were admitted to Xiangyang First People′s Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine from May 2016 to January 2018 were divided into a control group（58 cases）and an observation group（58 cases）according to the order of treatment.In the control group，leflunomide was given orally at a dose of 50 mg at the beginning and 20 mg at the end of 3 days，prednisone tablets at a dose of 10 mg once a day，and diclofenac sodium sustained-release tablets at a dose of 20 mg once a day.The observation group was given diclofenac sodium sustained-release tablets 20 mg，once a day oral，plus Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction modified treatment，continuously treated for 8 weeks.The changes of joint tenderness，joint swelling，morning stiffness，VAS score，ESR，CRP and RF were compared between the 2 groups before and after treatment，and the programmed death receptor（PD-L1）protein was compared before treatment，4 weeks after treatment and 8 weeks after treatment.The levels of adverse reactions were summarized during the treatment period and the curative effect was observed after the treatment.Results：There was no significant difference in the number of tenderness，swelling，morning stiffness，VAS score，ESR，CRP and RF between the 2 groups before treatment（P>0.05）.After the treatment，the above indexes of the 2 groups were significantly decreased than those before treatment（P<0.05）.At the end of treatment，the above indexes of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.There was no significant difference in PD-L1 between the 2 groups before treatment（P>0.05）.After 4 and 8 weeks of treatment，the level of PD-L1 in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.The incidence of gastrointestinal symptoms，pigmentation，subcutaneous hemorrhage and rash in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.The clinical control rate and total effective rate of the observation group were 43.1% and 87.93%，which were significantly higher than those of the control group（31.03% and 75.86%，P<0.05）.Conclusion：Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction can improve the efficacy of rheumatoid arthritis and reduce adverse reactions，which may be related to the drug can inhibit inflammation and the expression of PD-L1 protein.

Key Words Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction; Conventional western medicine treatment; Rheumatoid arthritis; Clinical symptom score; Inflammatory factors; PD-L1 protein expression; Clinical efficacy; Adverse drug reactions

中圖分類號：R289.5;R593.2 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.022

類風濕性關節炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種自身免疫性疾病，特征是慢性對稱性多關節炎，以雙側手、腕、踝和足關節受累，伴有發熱、貧血、皮下結節等關節外表現。RA男女比例為1∶ 3，發病率為22～60/10萬，發病高峰期為30～50歲[1]。目前RA治療關鍵是防止關節破壞，保護關節功能，最大程度提高患者生命質量。中醫將此病歸屬為“尪痹”范疇，認為正氣不足是根本原因，邪氣入侵是重要條件，病機特點是本虛標實，其發病關鍵是正氣不足，感風、寒、濕、熱等邪氣所致，因類風濕性關節炎病久氣血周流不暢，內生痰瘀，痰瘀互結，和外邪相合，阻閉經絡則深入骨髓，病根難除[2]。西醫治療RA以控制癥狀，改善病情進展為主，但不良反應明顯，而中醫強調辨證論治，調整機體功能。古籍稱“諸肢節疼痛，身體羸弱，腳腫如脫，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。方中桂枝、附子溫經散寒止痛;麻黃、生姜祛風散寒、通陽宣痹;白術、防風祛風除濕;知母、芍藥養陰清熱、緩解止痛。全方能祛風散寒、除濕通絡清熱。現代藥理學認為該方能抑制破骨細胞激活和分化，減少滑膜細胞增殖，誘導滑膜細胞凋亡，從而緩解RA病情進展。本研究發現采用桂枝芍藥知母湯加減治療RA在提高生命質量，改善臨床癥狀體征，抑制炎性反應，提高療效上有獨特優勢。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年1月湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院收治的符合納入條件的類風濕性關節炎患者116例，按照數字隨機表法將患者分為對照組和觀察組，每組58例。2組患者性別、年齡、病程、晨僵持續時間、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、中醫證型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準實施，批件號：2016年第9號。

1.2 診斷標準 西醫診斷符合美國風濕病學會制定的診斷標準。即有以下7項標準：1）晨僵至少1 h，持續6周以上;2）3個及以上關節腫脹，持續6周以上;3）腕關節、掌指關節等小關節腫脹，持續6周以上;4）對稱性腫脹，持續6周以上;5）皮下結節;6）手X線片改變為關節間隙狹窄或骨質疏松;7）類風濕性因子陽性，滴度大于1∶ 32。符合西醫RA診斷標準后，由臨床經驗豐富的中醫師按照《中醫臨床診療術語國家標準（證候部分）》中的辨證標準對患者進行中醫辨證：風寒濕阻：關節腫脹疼痛，痛有定處，晨僵屈伸不利，遇寒則痛劇，局部畏寒伯冷。舌苔薄白，脈浮緊或沉緊。風濕熱郁：關節紅腫疼痛如燎，晨僵，活動受限。兼有惡風發熱，有汗不解，心煩口渴，便干尿赤。舌紅，苔黃或燥，脈滑數。痰瘀互結：關節漫腫日久，僵硬變形，屈伸受限，疼痛固定，痛如錐刺，晝輕夜重，口干不欲飲。舌質紫暗，苔白膩或黃膩，脈細澀或細滑。腎虛寒凝：關節疼痛腫脹，晨僵，活動不利，畏寒伯冷，神倦懶動，腰背酸痛，俯仰不利，天氣寒冷加重。舌淡胖，苔白滑，脈沉細[3-4]。

1.3 納入標準 1）符合西醫RA診斷標準及中醫風寒濕阻證、風濕熱郁證、痰瘀互結證、腎虛寒凝證者;2）無藥物過敏史者;3）年齡20～70歲;4）患者了解參加此次研究利弊，具備條件配合研究方案中各項配合工作條件，并愿意配合各項研究工作，簽署知情同意書[5]。

1.4 排除標準 1）合并其他風濕病者如系統性紅斑狼瘡等;2）哺乳期或妊娠期婦女;3）嚴重肝腎功能損害者;4）完全RA患者，關節嚴重畸形，喪失活動能力者。

1.5 脫落與剔除標準 1）無法按照既定治療方案治療者;2）無法獲得完整隨訪者。

1.6 治療方法 對照組常規西藥治療，藥物組成有來氟米特（蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準字H20053117），初始50 mg，3 d后改維持量20 mg口服;潑尼松片（天津天藥藥業股份有限公司，國藥準字H12020689）10 mg，1次/d口服;雙氯芬酸鈉緩釋片（四川華新制藥有限公司，國藥準字H19991402）20 mg，1次/d，口服。觀察組雙氯芬酸鈉緩釋片（四川華新制藥有限公司，國藥準字H19991402）20 mg，1次/d，口服，加用桂枝芍藥知母湯加減治療。主方藥物有桂枝20 g、知母50 g，生姜、白術、芍藥、防風各15 g;麻黃、甘草、炮附子各10 g。另外隨證加減，上肢腫脹明顯加羌活、桑枝各20 g;下肢腫脹加獨活、牛膝各30 g;疼痛明顯加金銀花、連翹各10 g;發熱加生石膏、黃柏各10 g;神疲乏力加黃芪、茯苓各10 g;風寒濕阻證加薏苡仁、獨活各10 g;風濕熱郁證加澤瀉、防己各10 g;痰瘀互結證加當歸、川芎各10 g;腎虛寒凝證加桑寄生、杜仲各10 g。以上藥物水煎煮，取汁400 mL，分早晚2次服完。2周為1個療程，共治療8周，8周無效則更換其他方法，退出試驗。

1.7 觀察指標 比較2組患者治療前、治療末在關節壓痛數、關節腫脹數、晨僵時間、疼痛視覺模擬評分（VAS）、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）變化并比較。比較治療前、治療4周、治療8周在PD-L1水平;收集治療過程中2組患者藥物不良反應情況并比較，完成治療后，對2組患者的臨床療效進行評定并比較[6-7]。

關節壓痛數等評價關節壓痛數、關節腫脹數以壓痛和腫脹數目為準，由一名經驗豐富的副主任以上進行統計。晨僵時間以晨起手指不能自主活動至能自主活動時間為準，由副主任以上統計。VAS評分采用由一把標有0～10刻度的尺子，讓患者將自己對疼痛感覺表示在尺子上，分數越高則疼痛越明顯[8]。ESR、CRP、RF則根據患者實驗室檢查數值為準。CRP采用比濁沉淀法，ESR采用魏氏法，RF采用酶聯免疫吸附試驗法。檢測方法參照《全國臨床檢驗操作規程（第四版）》進行，操作流程嚴格按照說明書進行。

PD-L1指標檢測：患者治療前、治療4周、治療8周后觀察在PD-L1水平情況，采用新鮮血液5 mL，離心5 min，去除上層清液300 μL，加入抗體PD-L1抗體，混溶振蕩，避光30 min，振蕩紅細胞溶解，加入PBS，然后上機檢測，根據數據進行統計分析。

藥物不良反應監測收集：治療過程中指導患者觀察藥物不良反應，如胃腸道癥狀、色素沉著、皮下出血、皮疹等，一旦出現藥物不良反應應及時報告，經醫生評估后覺得是否繼續治療或者采取處理措施，每周監測1次患者肝腎功能。

1.8 療效判定標準 參照中國中醫藥管理局制定的《中醫病癥診斷療效標準》《中藥新藥臨床研究指南》等制定的臨床療效評定標準：臨床控制為臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≧95%;顯效為臨床癥狀體征明顯改善，證候積分減少70% ～95%;有效為臨床癥狀、體征有所改善，證候積分減少30% ～70%;無效為未達到上述標準[9]。臨床治療有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，計數資料用率表示，行χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者關節壓痛數、關節腫脹數、晨僵時間、VAS評分、ESR、CRP、RF比較 治療前2組患者關節壓痛數、關節腫脹數、晨僵時間、VAS評分、ESR、CRP、RF比較，差異無統計學意義（P>0.05），完成治療方案后，2組患者以上指標較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。治療末觀察組患者以上指標顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者PD-L1水平比較 2組患者治療前PD-L1比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療4周、8周后較治療前2組PD-L1均顯著下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者藥物不良反應比較 觀察組在胃腸道癥狀、色素沉著、皮下出血、皮疹發生率上均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者臨床療效比較 完成治療后觀察組患者臨床控制率、治療有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

RA主要侵犯外周關節，能引起局部滑膜增生，炎性細胞浸潤、侵犯軟骨和骨組織，導致關節結構破壞、畸形和功能喪失，其中5～10年致殘率為60%，30年致殘率為90%。古籍稱“諸痹，由營衛先虛，腠理不密，凝澀，成為痹”。“痹者，以濕熱為源，風寒為兼，三氣合而為痹”。故在治療上要調節營衛、祛除外邪、益氣養血、補養肝腎、健脾化痰和活血通絡[10]。

西醫在治療上以抑制炎性反應，同時應用非甾體抗炎藥抗炎止痛，減輕癥狀。來氟米特能抑制甲酰基轉移酶活性，能抑制白細胞介素表達，抑制CRP、ESR活性，但其不良反應多，胃腸道反應、皮疹、肝損害、色素沉著等發生率較高。而潑尼松片長期應用會造成骨質疏松等情況，故限制其應用[11-12]。

桂枝芍藥知母湯具有祛風散寒除濕、溫陽行痹、柔筋定痛功效，其對關節游走性疼痛，形體消瘦、關節腫大，病程長，反復發作者療效較好。在本方中，桂枝具有溫陽通脈。利血脈、化瘀滯、調營衛而止痛;芍藥能養血柔肝，養陰而緩痹痛，和桂枝同用能調氣血、走關節、利血脈、散瘀緩急止痛;知母清熱除煩、滋陰潤燥、利關節，能輔助溫陽散寒功效。麻黃宣通利關節，促使寒濕從毛竅而出，為引經發散藥[13];附子溫陽散寒，勝濕止痛，和麻黃、桂枝相配，善療肢節風寒濕;生姜散寒祛風，和防風配伍能散寒祛濕;白術祛風濕，健脾益氣，促使正氣祛邪外出，甘草調和諸藥。諸藥合用，能溫經通陽、祛風散寒勝濕、兼益氣、養陰清熱、表里兼顧，且溫散不傷陰，養陰而不礙陽[14]。故該方綜合RA的內外因，通過調和營衛、扶正驅邪逐一消除病患，且在治療中既病防變，充分體現中醫整體觀念。現代藥理學稱，該方能促使異常的炎性指標如CRP、ESR分泌功能恢復正常，能抑制異常增殖的T淋巴細胞，能抑制滑膜炎性細胞浸潤，巨噬樣A型細胞增殖和纖維組織增生，能改善滑膜炎，抑制滑膜血管內皮因子表達，能抑制明膠酶表達，降低RA嚴重程度，抑制軟骨破壞[15-16]。

RA是一種自身抗體，最早也是最廣泛的應用RF的血清學指標，報道稱，RA體內存在大量的病理性血管新生，桂枝芍藥知母湯能減少VEGF水平，能促使新生血管形成，阻斷RA慢性增生性滑膜炎和血管翳形成。桂枝能抑制補體活性，白芍抗炎和免疫調節作用，促使胸腺細胞分裂素反應和白細胞介素，故RF得到控制[17]。RA發病時CD4+細胞活性增殖，分泌多種細胞因子，繼而巨噬細胞、B細胞等被啟動，啟動B細胞可產生類風濕因子，內皮細胞產生黏附因子，誘導炎性細胞浸潤關節，巨噬細胞遷移進入滑膜增生，誘導滑膜產生大量的細胞因子、炎性反應遞質，促使軟骨和骨破壞[18-20]。

PD-L1是一種免疫反應負性調控途徑參與的自身免疫性物質，和配體產生直接作用從而傳導下游信號，抑制細胞增殖和細胞因子生成，達到下調免疫反應，實現免疫耐受作用。PD-L1和RF發生特異性反應，降低PD-L1受體，導致細胞負性調控信號而過度活化、增殖，引起自身組織免疫病理損傷[19]。

綜上所述，應用桂枝芍藥知母湯后在關節壓痛數、關節腫脹數、晨僵時間、VAS評分、ESR、CRP、RF上顯著下降，同時在PD-L1上也得到很好抑制，同時在不良反應上明顯減少，這和中醫藥不良反應相對低，對全身關節影響小相關，加上臨床控制率得到大幅度提高，這說明中醫藥輔助治療RA可作為該疾病的重要方案之一。

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（2018-08-24收稿 責任編輯：楊覺雄）