關于張元素對臟腑辨證理論的發揮

任北大 程發峰 王雪茜

摘要 目的：在明晰臟腑辨證發展脈絡、明確不同時期臟腑辨證理論內涵特點的基礎上，進一步闡釋張元素對臟腑辨證理論完善所做出的有益補充及相關貢獻。方法：選取中醫醫學史研究方法、文獻追溯法和中醫文獻學研究方法，搜集、整理先秦兩漢、晉隋唐宋、金元時期有關臟腑辨證的古籍及醫家論述，并結合現代文獻檢索方法予以補充，厘清臟腑辨證發展的脈絡，總結歸納出張元素乃至易水學派關于臟腑辨證理論的發揮。結果：張元素所著《醫學啟源》，從理論上填補了臟腑辨證理論體系之空白，并從相關學術思想、臨證應用等方面豐富了臟腑辨證理論的內涵，延伸了臟腑辨證在中醫長河中的生命力。結論：張元素是臟腑辨證理論體系建立的完成者，更為重要的是，張元素豐富和延伸了臟腑辨證在臨證應用方面的生命力。

關鍵詞 張元素;臟腑辨證;學術思想;臨證應用;理論體系;發展脈絡;醫學啟源;易水學派

Abstract Objective：On the basis of clarifying the development of zang-fu syndrome differentiation and defining the connotation characteristics of zang-fu syndrome differentiation theory in different periods，to further explain the beneficial supplement and relevant contributions made by Zhang Yuansu to the improvement of zang-fu syndrome differentiation theory.Methods：Through tracing method in medical research method，literature of traditional Chinese medicine and TCM philology research methods，the pre-Qin period，Jin，Sui，Tang，Song Dynasties，Jin and Yuan Dynasties about differentiation of ancient books and the expoundation were collected and organized，and combined with modern literature retrieval method to supplement，clarify the differentiation of development context，summarizes the development of syndrome differentiation of zang-fu by Zhang Yuansu and Yi Shui school.Results：The Medical Origin written by Zhang Yuansu filled in the theoretical blank of the theory system of zang-fu syndrome differentiation，enriches the connotation of zang-fu syndrome differentiation theory from relevant academic thoughts and clinical application，and extended the vitality of zang-fu syndrome differentiation in the long river of traditional Chinese medicine.Conclusion：Zhang Yuansu is the completion of the theoretical system of zang-fu syndrome differentiation，and more importantly，he enriches and extends the vitality of zang-fu syndrome differentiation in the application of clinical syndrome differentiation.

Key Words Zhang Yuansu; Syndrome differentiation of zang-fu viscera; Academic thoughts; Clinical application; Theoretical system; Development context; Medical Origin; Yishui School

中圖分類號：R226 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.017

張元素，字潔古，金代易州（今河北易縣）人，生卒年不詳，據吳昊天考證，張元素出生于金太宗七年（公元1129年）[1]。張元素是易水學派的開山，其學術思想淵源于《黃帝內經》，師法于仲景，并取法于諸家，代表作有《醫學啟源》《臟腑標本寒熱虛實用藥式》《珍珠囊》。張元素對中醫學發展的突出貢獻主要體現在臟腑辨證說、養胃氣為本治療思想、遣藥制方理論、方劑學建樹、五運六氣創見和“滋其化源”說等6個方面。其中，臟腑辨證是張元素學術思想的基礎，是其學術思想發揮的基本出發點和落腳點，張元素臨證運用臟腑辨證說無攻補偏尚，對《傷寒論》“列條文而不談病理，出方劑而不言藥理”進行了較為完善的補充[2]。我們通過在厘清臟腑辨證理論發展脈絡的前提下，著重從張元素關于臟腑辨證發揮入手，探析其對臟腑辨證的貢獻，其相關學術思想在臟腑辨證的發揮以及張元素關于臟腑辨證理論在臨證中的應用，探微索隱，以饗同道。

1 臟腑辨證源流之脈絡

1.1 臟腑辨證之地位 中醫辨證最終需定位于臟腑。可以說，臟腑辨證是各種辨證方法的共同基礎，也是內科疾病診斷最主要和最常用得辨證方法，在辨證理論體系中居于核心地位[3]。方藥中認為，通過臟腑辨證可以確定疾病病位、病性，而且符合中醫“必先五臟”“治病求本”的理念，其結合臨床所提出的辨證論證七步法，對推動臟腑辨證在臨床應用起到巨大作用[4]。此外，臟腑辨證在現代中醫診斷學辨證體系中處于主導性地位，在病位辨證中居于首要位置，這一論述符合“無論何種辨證，最后均需落實到臟腑層面”的基本思想[5]。

1.2 臟腑辨證之源流 臟腑辨證理論以《黃帝內經》為起源，臨床應用發端于《金匱要略》，體系初步形成于《中藏經》，內容豐富于《脈經》《諸病源候論》《備急千金要方》《小兒藥證直訣》，體系完善于《醫學起源》[6]，至清代《筆花醫鏡》則更為細致縝密[7]。

2 張元素關于臟腑辨證理論的發揮

2.1 關于臟腑辨證理論體系建立的發揮 張元素關于臟腑辨證理論的發揮，最主要的貢獻體現于其對臟腑辨證理論體系的完善，張元素在前人論述的基礎上，從臟腑生理功能、病理脈象、寒熱虛實辨證、演變預后及治療、標病和本病等5方面系統詳細闡釋了臟腑辨證之理法方藥，使成完整體系。具體以心臟病辨證為例闡釋如下。

2.1.1 心的生理功能 張元素在論述中言：“心者，五臟之尊也，號帝王之稱也。與小腸通為表里，神之所舍，又主于血，旺于夏，手少陰太陽是其經也”。“凡夏脈鉤，來盛去衰，故曰鉤，反此曰病”。“夏心脈王，左手寸口浮大而散，曰平”。“其脈如循瑯軒，如連珠，曰平”[8]。這就從性質、功能和正常脈象概括反映了心臟的特征。

2.1.2 心的病理脈象 《醫學啟源》將《黃帝內經》中100多種脈象歸納為“緩、急、大、小、滑、澀”6種。“其脈急甚，瘈疭;微急……緩甚則痛引背，善淚”。“左手脈大，手熱腋腫;大甚，胸中滿而煩，澹澹大動，面赤目黃也”。“小甚則噦……滑甚則為渴，微滑則心疝，引臍腹鳴。澀甚諳不語”。“脈來前屈后倨，如操帶鉤，曰死”[8]。張元素通過對心之病理脈象的歸納闡釋，并列相應的臨床證候表現，將脈與證較為系統和準確的聯系在一起，對臨床脈診和病情判斷起到十分重要的預見性作用。此外，經對比發現《醫學啟源》關于心脈論述與《中藏經》略有差別，如關于大脈，后者言“手內熱赤”;緩脈，后者言“脈緩甚則發狂笑，微緩則吐血，微大則心痛引背、善淚出……”明顯看出二者在論述上存在差異，甚至是脈證對應的不同。事物的發展是曲折上升的，作為醫學理論的發展，并非一蹴而就，而是理論探索和臨床實踐中不斷進行完善，對于內容上差異的尚未有合理的解釋，仍需進一步探究。

2.1.3 心的寒熱虛實辨證 張元素以臟腑為綱，將臟腑證候歸納為虛證、實證、寒證、熱證。1）虛：虛則多驚悸惕惕然無眠，胸腹及腰背引痛，喜悲;心虛則恐悸多驚，憂思不樂，胸腹中苦痛，言語戰栗，惡寒恍惚，面赤目黃，喜血衄，其脈左寸口虛而微者是也。心虛甚，則畏人，瞑目欲眠，精神不守，魂魄妄行。2）實：實則笑不休，夢火發;心氣盛則夢喜笑及恐畏。心氣實而大便不利，腹滿身熱而重，溫溫欲吐，吐而不出，喘息急，不安臥，其脈左寸口與人迎皆實大者是也[8]。心之寒熱論述夾雜于虛實之中，虛包含寒，實包含熱，以上即為心臟寒熱虛實。

2.1.4 心病的演變、預后及治療 心病演變規律為：日中慧，夜半甚，平旦靜。關于預后，心病之真心痛，手足寒而過節，則旦占夕死。心病之心傷則心損，手足不遂，骨節離解……不過十日而亡矣。在治法用藥方面：張元素以《素問·臟氣法時論》“五臟苦欲補瀉理論”為指導，結合自身的認識，創立了藥味組方理論和藥物歸經，在臟腑分證基礎上，具體定出了較為適宜的藥物和方劑，使之有法可依，有方可選，有藥可用。如“苦欲補瀉：心苦緩，以五味子之酸收之。心欲軟，軟以芒硝之咸，補以澤瀉之咸，瀉以人參、甘草、黃芪之甘。虛實補瀉：心虛則以炒鹽補之。虛則補其母，木能生火，肝乃心之母，肝母生心火也。以生姜補肝，如無他證，錢氏安神丸是也。實則甘草瀉之，如無他證，錢氏方中，重則瀉心湯，輕則導赤散是也”[8]。這就補充了前人著作中缺少治法用藥的內容，完善了臟腑辨證理論體系，至此理法方藥完備。《黃帝內經》《中藏經》未有關于方藥的內容，《備急千金要方》中雖有由方劑論述，但僅限于一證一方，未有治則治法藥物的具體闡釋。

2.1.5 心病的本病和標病 張元素在以虛實寒熱詳辨臟腑病證的基礎上，進一步將臟腑病分為本病和標病，本病與標病為相對應而言，本病指臟腑和經絡本身在病理狀態下所表現出的癥狀，標病指除本病外所表現出的多方面癥狀。心之本病包括：諸熱瞀瘛，驚惑譫妄煩亂，啼笑詈罵，怔忡健忘，自汗，諸痛癢瘡瘍等。標病包括：肌熱，畏寒戰栗，舌不能言，面赤目黃，手心煩熱，胸脅滿，痛引腰背肩胛肘臂[9]。張元素在《醫學啟源·主治備要》中言：大凡治病者，必先明其標本，標者末，本者根源也[8]。其認為，不知標本，是謂妄行，明確指出標本病分類在臨床應用的重要性，同時他認為，病氣為本，受病經絡臟腑謂之標，臟腑病相比六氣為本之病氣，處于標的位置，對臨床診斷治療有很大的指導性作用。張氏總結自己多年臨證經驗，闡述了以臟腑標本寒熱虛實而言病機的學說，使得臟腑辨證逐漸被后世醫家所重視[9]。具體到心病，根據張元素文中所言，我們可以根據患者癥狀很明確判斷出心之標病和本病。可以說，心之本病具有獨特性，可作為劃分臟腑的金指標，標病具有輔助性作用，使診斷更為準確。

2.2 張元素相關學術思想對臟腑辨證理論的貢獻

2.2.1 養胃氣為本治療思想 張元素在其論著中對該思想多有論述，生理上“脾者，土也……養于四旁，旺于四季……”[7]。“胃者，脾之腑也，又名水谷之海……胃者，人之根本，胃氣壯，則五臟六腑皆壯也…胃氣絕，五日死”[8]。病理上“安谷則昌，絕谷則亡，谷消則衛亡，榮散胃亡，神無所居”[8]。“水谷之寒熱感，則害人六腑……”“內有饑飽勞逸，亦人之四令，有形者也”[8]。在臨證用藥方面，注重保護脾胃，石膏“能傷胃氣，令人不食…胃弱者不可服”強調慎用寒涼藥，強調不可用峻利食藥，強調藥物炮制等。從脾胃生理、病理、臨證用藥3方面強調了顧護胃氣的重要性。“養胃氣為本”是張元素學術思想的重要組成部分，其不僅對臨床有很大指導意義，而且對整個易水學派的形成起到關鍵作用，可以說是“脾胃學說”的鼻祖，同時在某種程度上也是臟腑辨證理論從系統研究逐漸走向專題研究的一個標志。脾胃學說，肇始于《黃帝內經》《難經》，創于易水學派，并進一步興盛于明代，薛己私淑元素之說，強調脾腎在論治中的重要性，并以此為臨床內科雜病診治提供了范式，影響深遠[10]。

2.2.2 藥物學建樹 張元素關于藥物學方面的建樹主要體現在升降浮沉學說、歸經學說和引經報使學說3方面，均對臟腑辨證理論在臨床用藥和治療方面起到補充和完善作用。張元素關于藥物升降浮沉學說是在借鑒《黃帝內經》對藥物氣味厚薄、陰陽所論創立的，核心在于以藥物氣味厚薄陰陽來決定藥物的升降浮沉作用，氣薄者未必盡升，味薄者未必盡降，這在某種程度上解釋了藥物作用于人體的原理，據此張氏提出“根升梢降”理論，提示在臟腑辨證用藥時，上焦用根，中焦用身，下焦用梢。

歸經學說導源于《黃帝內經》，然而首次提出歸經學說，將歸經形成系統體系并運用于藥物且指導臟腑辨證的肇始于張元素。張元素將有治療作用的中藥依各治法進行分類，通過“去臟腑之火”的進一步總結，明確了藥物治療作用與臟腑火熱為患之間的對應關系，直接建立了藥物與臟腑在疾病狀態下專屬的對應關系，進而為中藥歸經的提出奠定基礎[11]。張氏在《醫學啟源》《珍珠囊》中關于藥物歸經論述頗多，如提出“去臟腑火”，黃連瀉心火，黃芩瀉肺火，白芍瀉肝火，木通瀉小腸火……若無歸經，則治療無的放矢，療效自然不佳。這就使臟腑辨證在治療用藥時思路更明確，目的性更強。張元素首創引經報使說，認為某些藥物可以起引導全方主治的效用，而且更加便捷。尤其是手足十二經的引經報使藥，專經專藥，使全方其他藥物到達臟腑病變部位。歸經和引經報使，前者使臟腑用藥更為準確，后者通過引經促使其他藥物藥效達到臟腑病變部位，具有理論和臨床運用雙重貢獻。

2.2.3 方劑學貢獻 張元素善師古法而化裁新方，認為方為醫之道，強調制方以藥物氣味與臟腑病機為基礎，明其氣味之用，用其藥之氣味，隨證而制方。這就將臟腑病機、臨床癥狀與用藥緊密結合，形成一個整體。張元素根據《素問》氣味和五運六氣學說原理擬定制方大法，風制法、暑制法、濕制法、燥制法、寒治法等，并對每種制法與臟腑、藥物氣味對應進行了詳細闡釋，如“肝、木、酸，是春升之道，失常則患病。風淫于內，治以辛涼……”“酸、苦、甘、辛、咸即肝木……”[8]。同時，張元素列舉當歸拈痛湯和天麻半夏湯，言“下之二方，非為治病而設，此乃教人比證立方之道，容易通曉也”[12]。并根據此法創制九味羌活湯、枳術丸、加減白通湯及天麻丸等新方，此為后世醫家研習制方理論，明確臟腑病機、癥狀與方、藥關系提供了很好的范式，值得后人學習。

2.2.4 滋其化源說 “化源”是指肺陰、腎水及全身陰液而言。張元素首次提出“滋其化源”，并應用于臨床，其認為熱燥于肺，肺陰虧竭，此時清肺除燥，則化源得復而水自生。此外，金為火制，火實則傷肺陰，又金水相生，腎水不足，故瀉火實即補水之不足，此乃滋其化源之法。張元素在臨床上也多用此法，如其善用黃芩瀉肺火，以補膀胱之寒水不足，效如桴鼓。這也體現了該學說與臟腑辨證理論間的交融，對后世醫家發揮闡釋，以專題研究臟腑理論起到基礎性作用，薛立齋以補脾腎為滋化源，李中梓宗《黃帝內經》“治病必求于本”，習元素“滋其化源”說，強調分別論治臟腑虛實等理論，影響極為深遠。

3 張元素臟腑辨證理論在臨證方面的應用

辨證是中醫的靈魂，也是中醫治病的基礎。金元以前，臨床辨證多宗仲景之“六經辨證”，一千年后，張元素勇于創新，從理法方藥4方面完善了臟腑辨證理論體系，使之更易理解，定位更為明確，對內傷雜病的診治起到重要作用，彌補了六經辨證之不足。其弟子王好古是易水學派研究仲景之學的集大成者，在臟腑辨證理論基礎上創立以六經統御傷寒、雜病的辨證體系，實現臟腑辨證與六經辨證的一體化[13]。明代李時珍亦強調張元素關于臟腑辨證理論的發揮對仲景六經辨證起到很好的補充和傳承作用[14]。然而，張元素關于疾病證治經驗保存甚少，僅能通過其學生論著，略窺一二。如張元素在辨證咳嗽方面突出臟腑，根據臨床不同癥狀，將咳嗽分為咳、嗽、咳嗽3類，“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也;嗽謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也;若咳嗽有聲而有痰者，因傷肺氣動于脾濕也，故咳而兼嗽也”[9]。并詳細論述了咳嗽與肺、脾關系，強調了肺脾二臟在咳嗽病機中的重要意義，“肺為貯痰之器”“脾為生痰之源”之觀點或導源于此。此外，張元素還將臟腑辨證應用于痰證分屬證治上，其言“若有痰……各隨五臟證治之。假令濕在肝經，謂之風痰;濕在心經，謂之熱痰……”[15]。在論治方面，張元素也頗具特色，他指出“宜隨證治之”“咳而無痰者，以辛甘潤其肺……”治療風痰列癥、列方、列藥及制作和服用方法。從以上我們可以看出，張氏臨證運用臟腑辨證，頗為靈活，主要表現在，定位明確，分證精細，病機精準，組方嚴謹，用藥靈活。可見，若得臟腑辨證之精髓，臨證診治當事半功倍。

4 總結

通過對近年來相關文獻研究發現，綜述張元素相關學術思想，詳論臟腑辨證之特點不在少數，雖然系統全面闡釋張元素學術思想對臟腑辨證理論及體系的形成和發展之作用，將二者結合以明晰之，則少之又少。我們試從張元素對臟腑辨證理論體系論述、養胃氣為本說、藥物學說等相關學術思想和臨床應用3大塊，共7方面入手，全面探析了張元素對臟腑辨證的發揮，給我們一下幾點啟示：1）張元素對臟腑辨證最大的貢獻在于完善了臟腑辨證理論體系，使之完備，與臨床結合;2）臟腑辨證理論滲透并融入于張元素學術思想，不可分割;3）臟腑辨證自元素始，成為中醫辨證方法中極為重要的一部分，逐漸成為中醫辨證方法的核心;4）張元素對臟腑辨證的貢獻還體現于對后世醫家的影響。李東垣專題研究脾胃，創脾胃內傷說;王好古獨創陰證學說，注重溫養脾腎;羅天益詳于三焦辨證，注重胃氣為本的思想;及至明清醫家，亦多承元素之說，詳論臟腑氣血陰陽，使臟腑辨證理論更豐富和完善，影響至今。

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（2018-07-24收稿 責任編輯：楊覺雄）