急性骨髓炎致金黃色葡萄球菌膿毒性肺栓塞一例

吳常明?黃舒?錢樹苑?肖雄?劉建南

【摘要】 膿毒性肺栓塞（SPE）臨床上不常見，多數醫師對其臨床特征認識不足，容易被誤診為肺部真菌病或轉移瘤等，甚至行抗真菌治療。該文報道了1例SPE患者的診治過程。該例為46歲男性，因右大腿腫痛伴發熱、咳嗽、咳痰入院，既往有外傷及2型糖尿病史，血糖控制差，胸部CT提示兩肺多發結節影，部分結節影邊緣見暈征，部分見空洞影，雙側有少量胸腔積液，膿液分泌物培養示金黃色葡萄球菌感染，予萬古霉素抗感染治療及行右股骨骨髓炎擴創術。術后患者繼續使用萬古霉素仍有發熱，加用利福平后體溫恢復正常。后期隨訪患者情況較好，未見復發。該例的診治提示，如患者出現急性骨髓炎早期癥狀，同時胸部影像學出現兩肺多發斑片狀及團塊狀實變影或胸膜下的楔形病灶，需警惕急性骨髓炎致SPE。早期診斷是急性骨髓炎致SPE治療成功的關鍵。

【關鍵詞】 急性骨髓炎;金黃色葡萄球菌;膿毒性肺栓塞

Staphylococcus aureus septic pulmonary embolism induced by acute osteomyelitis： a case report Wu Changming， Huang Shu， Qian Shuyuan， Xiao Xiong， Liu Jiannan. Department of Respiratory Medicine， Zheng-xing Hospital of Zhangzhou， Zhangzhou 363000， China

Corresponding author， Wu Changming， E-mail： wcmzxyy@ 163. com

【Abstract】 Septic pulmonary embolism （SPE） is not common in clinical practice. Most doctors have poor understanding of the clinical characteristics of this disease. SPE is likely to be misdiagnosed as pulmonary fungal diseases or metastatic tumors， or even treated with antifungal therapy. In this article， the diagnosis and treatment of one case of SEP were reported. The 46 years old male patient was admitted to our hospital due to the swelling pain in the right thing accompanied by fever， cough and expectoration. He had a medical history of trauma and type 2 diabetes mellitus with poor glucose control. Chest CT scan showed multiple sarcoidosis in bilateral lungs. The halo sign was seen at the margin of partial sarcoidosis， and cavity shadow was observed in other sarcoidosis. A slight quantity of effusion was found in bilateral pleural cavities. Culture test of pus secretion prompted the infection of Staphylococcus aureus. He was administered with vancomycin for anti-infection treatment and the enlargement of the right femoral osteomyelitis. Postoperatively， the patient was treated with vancomycin， whereas the fever was not healed. The body temperature returned to normal after the supplement of rifampicin. During subsequent follow-up， he was physically normal and did not recur. The diagnosis and treatment of this case suggest that if the patient present with early symptoms of acute osteomyelitis and multiple patchy and lumpy solid shadows or sub-pleural wedge lesions on chest imaging， the possibility of SPE caused by acute osteomyelitis should be considered. Early diagnosis is the key to the successful treatment of SPE caused by acute osteomyelitis.

【Key words】 Osteomyelitis;Staphylococcus aureus;Septic pulmonary embolism

膿毒性肺栓塞（SPE）是一種不常見但嚴重的疾病，往往存在明確的肺外感染誘因。文獻中關于急性骨髓炎致金黃色葡萄球菌SPE病例詳細報道較少，臨床醫師對其認識不足，易致誤診誤治。為提高臨床醫師對SPE的認識水平，現將我院收治的1例急性骨髓炎致金黃色葡萄球菌SPE患者診治經過報告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者，男，46歲，因右大腿腫痛半月余、發熱、咳嗽、咳痰3 d于 2016年12月3日收入漳州正興醫院?；颊哂诎朐掠嗲安簧魉蟪霈F右大腿腫痛，可忍受，就診于當地縣醫院，診斷“糖尿病酮癥酸中毒、2型糖尿病、右大腿外傷”，予控制血糖、頭孢呋辛及左氧氟沙星注射液聯合抗感染等處理后病情較前加重，患者仍反復發熱，體溫最高達40.1℃，為進一步明確診斷轉入我院?；颊咴?0年前因外傷致“股骨干骨折”，術后出現感染，擴創術后好轉;7年前再因“右大腿軟組織化膿性感染”于當地縣醫院行手術治療后好轉;糖尿病病史8年余，未監測血糖變化。

入院體格檢查：體溫39.5 ℃，脈搏112次/分，呼吸30次/分，血壓135/75 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清晰，心、肺、腹檢查未見異常。右大腿可見一長約12 cm手術瘢痕，腫脹明顯（圖1A），局部皮溫高，壓痛。

二、實驗室及輔助檢查

血常規：血紅蛋白90 g/L，紅細胞3.5×1012/L，白細胞23.7×109/L，中性粒細胞19.4×109/L，血小板532×109/L。CRP > 170 mg/L，降鈣素原0.271 μg/L。血生化：總蛋白78.0 g/L，白蛋白20.9 g/L，球蛋白49.8 g/L，ALT 18.9 U/L，AST 46.5 U/L，堿性磷酸酶282.7 U/L，血清肌酐85.5 μmol/L。血電解質：血鈉124.3 mmol/L。其余指標正常。

右大腿平掃MRI：考慮右股骨感染伴周圍軟組織內包裹性積液形成（圖1B）。右股骨CT：右股骨中段骨髓炎改變。肺動脈CT血管造影（CTPA）：肺動脈主干及其分支走行自然，右下肺動脈分支增粗，見部分充盈缺損（圖1C）。胸部CT：雙肺多發結節影，部分結節影邊緣見暈征，部分見空洞影，雙側少量胸腔積液（圖1D ～ F）。心臟彩色多普勒超聲（彩超）：左心房增大，輕度肺動脈高壓，左心室舒張功能減低，收縮功能正常。雙下肢深靜脈彩超：下肢深靜脈血流通暢，未見明顯血栓形成。心電圖：竇性心動過速，ST-T改變。

三、診治過程

初步診斷：肺部感染？2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒，右大腿外傷。入院后予美洛西林鈉-舒巴坦鈉抗感染及對癥支持等治療。12月9日血培養（2次）及12月13日膿液分泌物培養回報均為：金黃色葡萄球菌。藥物敏感度試驗：氨芐西林鈉最低抑菌濃度（MIC） > 8.0（耐藥）、苯唑西林MIC = 1.0（敏感）、左氧氟沙星MIC≤1.0（敏感）、莫西沙星MIC≤ 0.5（敏感）、慶大霉素MIC≤4.0 （敏感）、頭孢曲松鈉MIC≤8.0（敏感）、利福平MIC≤1.0（敏感）、萬古霉素MIC = 1.0（敏感）、利奈唑胺MIC = 2.0（敏感）。

修正診斷：①金黃色葡萄球菌SPE;②右股骨慢性骨髓炎急性發作;③2型糖尿病。考慮美洛西林鈉-舒巴坦鈉治療后患者仍發熱，治療效果欠佳，故調整抗感染方案為：萬古霉素1.0 g靜脈滴注，每日2次。經骨科會診后轉科行右股骨骨髓炎擴創術，術中見右股骨外側及內側有大量膿性分泌物滲出，右股骨近端開槽后可見膿性分泌物從髓腔滲出。術后繼續予萬古霉素1.0 g靜脈滴注，每日2次，以及連續傷口沖洗治療10 d?；颊唧w溫仍波動于37.5 ～ 38.3 ℃，加用口服利福平450 mg，每日1次，3 d后患者體溫逐漸降至正常。整個療程中萬古霉素治療約20 d?；颊咭蚪洕蛞筠D回當地醫院。出院后繼續口服頭孢地尼膠囊及利福平膠囊（療程約1個月）。1個月后當地縣醫院復查胸部CT，結果示雙肺多發結節病變較前吸收好轉（圖2）。隨訪至撰稿日，患者一般情況良好，未見復發。

討 論

SPE在臨床上并不常見，多數醫師對其認識不足。容易錯誤考慮為肺部真菌感染或轉移瘤等。既往報道的SPE多和感染性心內膜炎、盆腔栓塞性靜脈炎、頭頸部化膿性感染相關[2-6]。近年來因靜脈留置管及體內置入物不斷增加，因此導致相關的SPE病例報道也在增多[7]。國外急性化膿性骨髓炎致SPE臨床詳細報道很少，國內目前未見報道。本例患者符合SPE的診斷標準：①胸部影像提示肺內局限性或多灶性病變，兩肺外存在感染性病灶;②排除其他原因引起的肺內浸潤影;③肺內病變經敏感抗菌藥物治療后吸收好轉[1]。

本例患者臨床特點如下：①中年男性，既往有2型糖尿病，血糖控制差;②胸部CT提示兩肺多發結節影，部分結節影邊緣見暈征，部分見空洞影，雙側見少量胸腔積液;③抗感染治療時間較長，本例使用萬古霉素抗感染治療約20 d，口服序貫治療約1個月。后期隨訪中患者情況較好，未見復發。

本例患者原發感染疾病為急性化膿性骨髓炎，患者既往有糖尿病及化膿性感染史，曾行清創術，可能由于本次摔傷后行動不便，血流緩慢，細菌積聚于舊創口引發急性化膿性骨髓炎。SPE胸部影像學表現為兩肺多發斑片狀及團塊狀實變影、結節影或胸膜下的楔形病灶，邊緣多清楚，部分浸潤可以形成空洞，提示病原菌來源于血行播散。這些特點與其他學者報道以HIV或靜脈藥癮者基礎疾病的社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎患者胸部影像特點相似[8]。急性骨髓炎致SPE的病理機制可能為膿毒性肺栓子經血行播散至肺部后引起小血管栓塞，導致肺組織缺血、壞死，產生化膿性炎癥;壞死物經支氣管排出后可形成空洞。另外，膿毒性栓子常引起胸腔積液等改變，這與靜脈血栓引起的急性肺栓塞患者出現胸腔積液的機制一致，多為少或中量胸腔積液，1 ～ 2周后可自行吸收。

急性骨髓炎致SPE的治療方案包括全身抗感染治療及化膿性骨髓炎局部病灶處理。這與血栓性肺栓塞治療方案強調早期抗凝有區別[9]。早期有效抗菌治療對改善患者預后非常關鍵。文獻報道金黃色葡萄球菌為急性骨髓炎致膿毒性栓塞主要病原體。故在患者病情緊急或病原微生物結果未出的情況下，所選擇的初始抗菌藥物的抗菌譜應盡量覆蓋金黃色葡萄球菌。本例患者體外藥敏試驗顯示其對頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥物均敏感，但輸注后病情無明顯改善，改用萬古霉素后體溫恢復正常，癥狀好轉。曾有學者采用利奈唑胺治療1例SPE并呼吸衰竭患者，提出利奈唑胺可作為治療SPE經驗性用藥[10]。目前尚無文獻表明急性骨髓炎致金黃色葡萄球菌SPE應如何選擇口服序貫抗菌藥物。有學者研究提示萬古霉素聯合利福平比單用萬古霉素治療MRSA療效更好[11]。因利福平極易出現耐藥，因此目前不提倡利福平單藥治療SPE[11]。有關急性骨髓炎的局部病灶處理主要采用手術治療，手術的目的在于引流膿液、避免膿毒癥癥狀進一步加重，防止急性骨髓炎轉變為慢性骨髓炎。手術時機多選擇在抗菌藥物治療后48 ～ 72 h。手術方法有鉆孔引流或開窗減壓。全身抗菌藥物及局部病灶的手術處理為關鍵性治療方案。是否抗凝目前仍存在一定爭議。部分學者認為抗凝可能導致病原體擴散。亦有學者報道感染性心內膜炎致SPE患者抗凝后易發生顱內出血。

急性骨髓炎致SPE患者病情一般較重，如未得到及時診斷及治療，預后往往較差。Goswami等[13]報道40例急性骨髓炎致金黃色葡萄球菌SPE患者中，死亡8例。當患者出現急性骨髓炎早期癥狀，如患肢出現疼痛、局部皮溫增高、局限性壓痛，同時胸部影像學出現兩肺多發斑片狀及團塊狀實變影或胸膜下的楔形病灶，需警惕急性骨髓炎致SPE。早期診斷是急性骨髓炎致SPE治療成功的關鍵。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2018-11-04）

（本文編輯：林燕薇）