腹腔鏡下保留睪丸動脈的精索靜脈高位結扎術技巧探討

李強?余剛?黃東紅?黃耀光?喻敏?彭科

【摘要】 目的 探討腹腔鏡下保留睪丸動脈的精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張（VC）的手術技巧。方法 選擇86例VC患者，行腹腔鏡下保留睪丸動脈的精索靜脈高位結扎術，總結分析腹腔鏡下保留睪丸動脈的精索靜脈高位結扎術手術要點和經驗體會。結果 86例VC患者的腹腔鏡下保留睪丸動脈的精索靜脈高位結扎術均順利完成，無中轉開放手術或改變手術方式者，手術時間為58（36，86）min。術后陰囊少量氣腫2例，睪丸少量積液2例。所有患者在術后3個月復查彩色多普勒超聲均未見積液，VC復發6例（7%）。與術前相比，術后3個月患者的VC程度減輕、精子密度及活力（A+B級）改善，有陰囊疼痛墜脹等癥狀者比例降低（P均< 0.05）。不育癥患者配偶術后1年的自然妊娠率為38%（6/16）。未見睪丸萎縮病例。結論 腹腔鏡下保留睪丸動脈的精索靜脈高位結扎術可有效治療VC，辨認及分離睪丸動脈是手術成功的關鍵。

【關鍵詞】 腹腔鏡;精索靜脈曲張;睪丸動脈;手術技巧

Technique of the testicular artery-preserving laparoscopic high ligation of spermatic vein Li Qiang， Yu Gang， Huang Donghong， Huang Yaoguang， Yu min， Peng Ke. Department of Urology， Zhongshan Torch Development Zone Hospital， Zhongshan 538437， China

【Abstract】 Objective To investigate the surgical technique of testicular artery-preserving laparoscopic high ligation of spermatic vein （LHLSV）. ?Methods Eighty-six patients with varicocele （VC） undergoing testicular artery-preserving LHLSV in our institution were enrolled in this study. Surgical techniques and experience were discussed. ?Results The testicular artery-preserving LHLSV was successfully performed in 86 VC patients. No case was switched to open surgery or other surgeries. The mean operation time was 58 （36， 86）min. Postoperatively， 2 cases suffered from mild scrotal emphysema and 2 cases of slight testicular hydrocele. Color Doppler ultrasound at postoperative 3 months demonstrated no effusion in all patients. VC recurred in 6 patients. The severity of VC， sperm density and sperm motility （grade A+B） were significantly improved， and the percentage of patients presenting with scrotal swelling pain was considerably decreased at postoperative 3 months （all P < 0.05）. The natural pregnancy rate for the infertile patients was 38% （6/16） at postoperative 1 year. No testicular atrophy was observed. ?Conclusions The testicular artery-preserving LHLSV is an efficacious treatment of VC. Identification and isolation of the spermatic artery is the key step of the surgical success.

【Key words】 Laparoscopy;Varicocele;Testicular artery;Surgical technique

精索靜脈曲張（VC）是指各種原因引起的精索內蔓狀靜脈叢異常擴張、伸長、迂曲，可導致陰囊疼痛墜脹不適及睪丸功能減退，是臨床上男性不育的常見原因之一。目前對于VC患者的手術指征及手術方式仍缺乏統一意見。雖然2015年歐洲泌尿外科指南認為VC的手術適應證仍不明確，但仍然建議對伴有少精癥、男性不育持續時間超過2年或不明原因不育的臨床型VC患者進行手術治療[1]。許多學者為了提高手術的治療效果、減少手術并發癥及降低VC復發率，不斷探索新的治療手段。2015年6月至2018年1月我科對86例VC患者應用腹腔鏡下保留睪丸動脈的精索靜脈高位結扎術治療，取得良好療效，現總結報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇86例原發性VC患者，均經體格檢查及彩色多普勒超聲（彩超） 明確診斷。年齡16 ～ 47歲、中位年齡28歲，左側39例，右側1例，雙側46例，臨床分型VC I度21例、Ⅱ度41例、Ⅲ度24例，有生育要求伴精子質量異常68例，伴陰囊疼痛墜脹48例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，手術方式均取得患者及家屬知情同意。

二、手術適應證與禁忌證

適應證：①臨床型VC Ⅰ度伴精子質量異常，且未發現其他影響生育疾病，而女方經檢查生育力未發現異常者;②臨床癥狀較重，影響生活質量，經藥物治療無效，有手術治療愿望者;③臨床型VC Ⅱ、Ⅲ度伴血清睪酮水平明顯下降并排除其他疾病所致者;④青少年Ⅱ、Ⅲ度伴睪丸生精功能下降或睪丸容積縮小者。禁忌證：有腹腔感染和盆腔開放手術病史并廣泛粘連者。

三、手術方法

氣管插管全身麻醉下，取仰臥位，經腹腔三孔法，臍上入戳卡，再于雙側反麥氏點依次置入戳卡，體位改為頭低腳高，患側稍抬高，找到內環口，如有腸道粘連，需電鉤分離，于內環口上4 ～ 6 cm處縱向切開后腹膜約3 cm，辨認增粗精索靜脈（圖1A），游離、結扎，順血管方向鈍性分離剪除標本送病理，辨認睪丸動脈，游離，遇精索動脈與小靜脈伴行，分離難度較大，可使用針挑法（圖1B）絲線集束結扎除動脈外所有精索組織（圖1C）。觀察術野無出血，拔除戳卡，關閉切口。

四、觀察內容

記錄患者手術時間、手術并發癥發生情況，術后3個月復查彩超及精液常規，觀察陰囊疼痛墜脹等癥狀改善情況，并定期隨訪，記錄不育癥患者配偶術后1年的自然妊娠率及患者VC復發情況，以及患者有否發生睪丸萎縮等并發癥。

五、統計學處理

采用SPSS 19.0處理數據。正態分布的計量資料以表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，非正態分布的計量資料以中位數（上、下四分位數）表示。計數資料以百分比表示，有序分類資料手術前后比較采用配對秩和檢驗，無序分類資料手術前后比較采用配對χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、86例VC患者的手術情況

本組86例手術均順利完成，無中轉開放手術或改變手術方式者。手術時間為58（36，86）min，單側完成時間為44（36，62）min，開始尋找睪丸動脈至游離動脈后集束結扎其余精索組織的時間為11（6，17）min。86例共132側VC，其中精索內1條靜脈增粗78側（動脈位于靜脈內側27條、外側51條），2條靜脈增粗50側，3條靜脈增粗4側（動脈位于靜脈內側13條、動脈與靜脈之間31條、外側10條、騎跨2條）。術后陰囊少量氣腫2例，均于術后4 d內吸收;術后2周復查彩超見睪丸少量積液2例，液體深度均≤3 mm。本組未見生殖股神經損傷、急性附睪炎、術后粘連性腸梗阻等病例。

二、86例VC患者在手術前后的VC程度、精液常規與癥狀對比

術后3個月，所有患者復查彩超均未見積液，VC復發6例（7%），VC程度均比術前減輕，精子密度及活力（A+B級）均比術前有所提高，有陰囊疼痛墜脹等癥狀者減少（P均< 0.05）。

三、隨訪結果

隨訪3～24個月，術后1年患者配偶自然妊娠率為38%（6/16），VC復發7例（8%），未見睪丸萎縮病例。

討 論

原發性VC多見于青壯年，好發于左側，在男性人群中發病率約為10% ～ 15%，不育人群VC 發病率比正常人群約高3倍[2]。VC的治療方式需根據患者靜脈曲張程度、是否伴有不育或精液質量異常、臨床癥狀及有無其他合并癥等情況進行選擇。常規治療包括物理對癥治療、藥物治療、手術治療，其中手術是主要治療方法。目前VC有多種外科治療方法，包括開放手術、腹腔鏡手術、經皮精索內靜脈栓塞術、顯微外科手術等[3]。傳統的手術方式為開放性經腹股溝精索靜脈高位結扎術，因患處的靜脈呈蔓狀、分支多、細小，易出血和漏扎，復發率相對較高，有同時損傷輸精管動脈和睪丸動脈而導致睪丸萎縮的可能[4]。腹腔鏡因其微創、術野放大、易于操作等優勢已在國內外普遍開展。經皮精索內靜脈栓塞術是一種新興的治療方法，但存在較高的復發率及失敗率;顯微鏡近年逐漸被應用于VC手術治療中，文獻報道其在減少手術并發癥方面更具優勢，但國內開展該手術的醫療機構并不多，仍需要更多臨床數據及隨訪。

隨著腹腔鏡的普及，腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術越來越多，但對于是否保留睪丸動脈尚無定論[5]。目前腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術式主要有2種：高位精索血管集束結扎的Palomo術式、保留睪丸動脈的Ivanis-sevich術式。Palomo術式操作簡單，但因該術式同時結扎睪丸動脈，有學者懷疑會影響睪丸血供而致睪丸萎縮，目前仍有爭議[6]。雖然也有學者認為，睪丸的血供除由睪丸動脈供應外，還由提睪肌動脈及輸精管動脈供應，單純結扎睪丸動脈并不會完全阻斷睪丸血供而導致睪丸萎縮，但是，臨床上報道術后睪丸萎縮病例并不少。睪丸萎縮的發生多數是由于手術時結扎或損傷睪丸動脈引起，總體睪丸萎縮的發生率約為0.2%[7]。盡管發生率較低，但其損害不可逆，應該引起重視。臨床研究表明，74% ～ 80%VC 患者患側睪丸有不同程度的萎縮，若手術中將睪丸動脈同時予以結扎，可能引起睪丸完全萎縮、無精子癥或嚴重少精子癥，因此認為保留睪丸動脈十分重要[8]。

保留睪丸動脈的精索靜脈高位結扎術，難點在辨認和分離動脈，因睪丸動脈纖細，精索內小血管較多，彼此緊貼，分離過程中容易造成出血影響術野。傳統的觀點認為，精索蔓狀靜脈叢回流至腹環處匯合為1 ～ 2條精索靜脈。隨著近年腹腔鏡、顯微技術的廣泛應用，越來越多的靜脈及分支被發現和重視。精索靜脈在陰囊根部以9 ～ 12支多見，在皮下環處以4 ～ 6支多見，在腹環上方5 cm處以2 ～ 4支多見[9]。本組86例患者共132側，腹環上方肉眼可辨認增粗精索靜脈，以1條多見，增粗最明顯的精索靜脈多位于精索內側。單支增粗靜脈病例中，睪丸動脈多見于粗大靜脈外側。在有多支增粗靜脈病例中，睪丸動脈大多位于2支粗大精索靜脈之間，其次位于靜脈內側。在分離血管時，應順血管方向鈍性分離，避免過多垂直撕扯，靜脈鞘膜與血管壁之間較為疏松，但靜脈鞘膜內存在較多裸露的小靜脈及毛細血管，在剝離過程中易出血影響視野，故不必過分強調靜脈壁的游離。小靜脈的出血可予紗塊壓迫，電凝止血存在誤凝動脈的風險。

睪丸動脈在腹腔鏡下的特點是可見搏動，色澤較紅，管壁厚，彈性好，管壁可見毛細血管網。如睪丸動脈周邊較多鞘膜、淋巴、微靜脈包繞，搏動往往不明顯，肉眼難以辨認，可予分離鉗平行精索方向反復鈍性分離，可逐步顯露脈管，睪丸動脈較充盈，充分游離后可迂曲呈“拱橋狀”，予分離鉗將血管挑起置于鉗表面觀察，可見管腔內血液顏色深度呈節律性變化，與心率一致。靜脈較動脈短，無迂曲弓起表現。淋巴管纖細，管壁薄，透明狀，局部可呈珠狀擴張，管壁無毛細血管網。精索內存在廣泛小靜脈，精索動脈較細小，動靜脈血管鞘、筋膜間粘連緊密，但兩者間較少血管穿插，在各血管鞘間分離過程一般出血較少。術者需要耐心，予鈍性分離鉗，緊貼動脈，反復來回滑動，可將動脈游離。偶見精索動脈與1支小靜脈伴行，該靜脈較睪丸動脈略小，局部可呈蔓狀緊貼睪丸動脈，分離難度較大，可使用針挑法以帶線小圓針針鼻逆向挑起睪丸動脈，過針后可留置單線或雙線，游離睪丸動脈后集束結扎精索。

VC術后的常見并發癥包括繼發性鞘膜積液、VC 復發及睪丸萎縮，導致術后并發癥的原因包括精索淋巴管道的損傷、精索內靜脈的漏扎及睪丸動脈的損傷[10]。有學者認為，雖然在內環口上方行高位集束結扎時會一并結扎與精索內靜脈伴行的淋巴管，但由于與輸精管動靜脈及提睪肌血管伴行的淋巴管通路是完整的，因此術后不容易出現淋巴水腫及睪丸鞘膜積液[5]。另有文獻卻指出，結扎淋巴管可能導致部分病例出現繼發睪丸鞘膜積液。本組病例出現2例陰囊少量積液，術后第3個月再次復查未見異常，發生率較低，并未出現臨床癥狀及損害，且本組病例并未出現睪丸萎縮者。本組出現2例術中陰囊氣腫，與術中分離腹膜乙狀結腸粘連過于接近內環口有關，通過手術結束前擠壓排氣，少量殘余氣體可自行吸收。VC復發主要與精索靜脈漏扎，旁路回流靜脈曲張有關，保留睪丸動脈的精索靜脈高位結扎術結扎除睪丸動脈外所有靜脈系統，因此復發率較低。

綜上所述，保留睪丸動脈的精索靜脈高位結扎術充分利用了腹腔鏡手術的微創、放大優勢，游離并保護睪丸動脈，有效避免術后睪丸萎縮，同時集束結扎精索內所有靜脈，使復發率大大下降。術中尋找分離睪丸動脈，用時不長，熟悉解剖、掌握技巧有助提高療效、減少并發癥。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2018-11-09）

（本文編輯：林燕薇）