食管癌放療后復發再程放療的回顧性分析

陳婷婷 陳晨 李超 龐曉楠

【摘 要】目的：回顧性分析食管癌放療后復發患者，行再程放療的療效和安全性。方法：回顧性分析本中心2009年01月至2018年06月期間，食管癌放療后出現局部復發患者中，行再程放療的部分患者，分析其療效，生存期及不良反應。結果：共納入42例患者，其中完全緩解3例（7.1%），部分緩解21例（50%），無緩解18例（42.9%），總有效率57.1%，1、2、3年生存率分別為40.5%、14.3%、4.8%。總生存時間2～56個月，中位生存時間8個月，3～4級副反應發生率低。結論：對于放療后局部復發的食管癌患者，再程調強放療療效可，副反應可耐受。

【關鍵詞】食管癌;局部復發;再程放療

食管癌是國人常見的消化系統腫瘤之一，已嚴重影響國人健康，常見治療方式有手術、放療、化療、內鏡治療、免疫治療、最佳支持治療等，因初期癥狀不明顯，發現時多為中晚期，多已失去手術機會，或體質差無法耐受手術，亦或手術難度大不宜手術，放射治療已成為不能手術食管癌最常用、最有效的治療方法。而隨著三維適形放療（Three-dimensional Conformal Radiotherapy，3DCRT）和調強適形放療（intensity-modulated radiotherapy ，IMRT）技術進步，食管癌放療的生存率已有明顯提高。

不能手術食管癌多行根治性放療，放療后常見局部復發，野內復發率約為65%[1]，復發部位多在原發病灶區域。對于放療后的局部復發患者，可考慮行挽救性手術，但能手術者少之又少，故而食管癌放療后局部復發的治療一直是臨床較為棘手的問題，部分患者或可考慮行再程放療。本文回顧了安徽醫科大學第二附屬醫院腫瘤科自2009年01月至2018年06月期間，食管癌根治性放療后，出現局部復發，并行再程調強放療的部分患者，分析其療效及安全性。

1 材料與方法

1.1納入標準 初診胃鏡病理診斷為食管癌，未行手術治療，行根治性放療，是否合并化療不限;經胃鏡病理或影像學診斷為局部復發;局部復發后未行挽救性手術，行二程 IMRT治療，期間合并化療或其他藥物治療不限。

1.2排除標準 有其他嚴重心肺基礎疾病者;經食道造影或CT提示有食道穿孔或穿孔前征象者;首程放療半年內復發者;KPS<70分者;放療未如期完成者。

1.3治療方法 確診局部復發后，行再程IMRT，靶區勾畫：結合食道造影及影像學所示腫瘤范圍、解剖結構及既往放療劑量，按照食管癌靶區勾畫原則個體化勾畫靶區。處方劑量：95% PTV 40～60 Gy/2 Gy/20～30 f。放療期間可同步或序貫化療，化療方案、療程根據既往治療、身體狀況適當調整，部分年老體弱患者可單純放療。放療期間如有并發癥，可予適當對癥處理。

1.4療效評價 以食管鋇餐結合CT所示食管管壁厚度為標準[2]評估放療療效。將療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無緩解或疾病進展（NR）。有效率（RR）為CR及PR之和所占比例。總生存時間（OS）為從局部復發到患者死亡或末次隨訪時間的生存期，1年、2年、3年的生存率根據生存時間計算。

1.5不良反應評價 參考美國國家癌癥研究所（NCI）常見不良反應事件評價標準第4版（CTCAE 4.0）、美國腫瘤放射治療協會（RTOG）分級標準進行分級。

1.6隨訪 再程IMRT放療結束后1個月左右，復查食道造影及胸腹盆CT、血液學指標等，評估療效及副反應，半年內每1～2月隨訪1次，隨后每3～6月隨訪1次。隨訪至患者死亡或末次隨訪時間2019年06月30日。

1.8統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析處理，生存率依據總生存時間計算。

2 結果

2.1基本資料

2009年01月至2018年06月期間，安徽醫科大學第二附屬醫院腫瘤科共有符合研究要求患者42例。基本資料分布見表1。2.1療效分析 患者療效分布，其中CR 3例（7.1%），PR 21例（50%），總體有效率RR 24例（57.1%），NR 18例（42.9%）。總生存時間OS為2～56個月，中位生存時間OS為8個月。1年、2年、3年生存率分別為40.5%、14.3%、4.8%。生存曲線見圖1。

不良反應 所有患者中3～4胃腸道反應、骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎的發生比例分別為9/42（21.4%）、7/42（16.7%）、10/42（23.8%）、8/42（19.0%）、，食管氣管瘺發生共4例，占9.5%，3級放射性心包炎1例，大出血死亡患者1例，余未見明顯不良反應。

死因分析 至隨訪結束時共死亡38例患者，1例死于大出血，2例死于食管氣管瘺，6例死于嚴重肺部感染，余死因多為腫瘤進展，晚期惡病質。

3 討論

放射治療為不能手術食管癌最常見治療方案，根治性放化療后，約65%的患者會出現照射野內復發[1]，復發部位多在原發病灶區域，復發模式及患者一般狀況均會影響后續治療方案選擇。

NCCN指南、國內食管癌診療指南[3]均建議挽救性手術治療，可多數患者首診時已經失去了手術機會，且放療后患者的手術風險也相對提高，而放療后復發最終能接受手術的患者比例實際極少。安德森腫瘤中心報道的在184例治療失敗的根治性放化療者中僅有23例進行了挽救性手術[4]。Markar等對挽救手術者進行的meta分析[5]，手術死亡率9.5%，術后吻合口瘺約24.0%，肺并發癥約29.8%。國內報道的復發后挽救手術[6]1、3、5 年生存率分別為 70%、45%、40%。

臨床上常見的放療后復發食管癌患者多為病情較晚且一般狀況差，很多并不能耐受大部分治療手段，而復發后行最佳支持治療可緩解癥狀，但中位生存時間僅為6個月[7]。

再程放療目前報道結果不一，總體療效較首程放療差，3DCRT和IMRT是目前食管癌標準放療方式，療效值得關注。有報道食管癌再程3DCRT的有效率約80%[8]，而1年生存率約40%～60%，2年生存率約12%～29%[9]。再程IMRT的1年、2年生存率分別為40.0% 和17.8%[10]，也有報道再程IMRT的1年、2年、3年生存率為59.5%、32.4%、21.1%[11]。我中心既往報告[12]的CR率8.1%，PR率54.1%，總有效率62.2%，1年、2年、3年生存率分別45.9%、21.6%、10.8%。

本研究為再程IMRT治療局部復發食管癌，CR率7.1%，PR率50%，總有效率57.1%，總生存時間為2～56個月，中位生存時間為8個月，1年、2年、3年生存率分別為40.5%、14.3%、4.8%，較其他研究基本相仿，略遜色于挽救性手術，但本研究中總體不良反應較輕，3～4胃腸道反應、骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎的發生比例分別為21.4%、16.7%、23.8%、19.0%，較其他[11]研究的不良反應發生率更低，且患者耐受良好。

再程放療最常見的嚴重副反應為食管氣管瘺，本研究中食管氣管瘺發生率為9.5%，而挽救性手術的氣管食管瘺發生率可高達24.0%[5]，即使是首程IMRT，其食管氣管瘺發生率也近9.4%[13]，再程放療的嚴重并發癥可以接受，相對安全。

綜上所述，食管癌放療后復發患者，行再程調強放療療效可，副反應可耐受，可作為常規治療選擇，為臨床提供更多可能性。但本研究采用回顧性分析，入選病例較少，代表性不足，需進一步深入研究。

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