膽總管結石合并食管裂孔疝1例

王麗 李澤勛 王亮亮

【關鍵詞】膽石癥;膽總管結石;食道裂孔疝

1 病例資料

患者女性，76歲，因上腹部疼痛伴嘔吐1天急診入院，患者訴5年前因進食后出現上腹部不適，偶有呃逆。于當地醫院就診，電子胃鏡示：慢性胃竇炎，未予以特殊處理，最近3個月，上腹部疼痛癥狀加重，偶伴有嘔吐，嘔吐物多為胃液，1天前因上腹部疼痛再發加重，呈陣發性，伴發熱，急診入院。查體：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，劍突下壓痛，無反跳痛，腹部無包塊，肝脾肋緣下未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，Morphy氏征陽性，無移動性濁音，腸鳴音未見異常。急診血常規WBC：12.73×109/L，NE：97.15%，血AMS：304U/L，CT：膽總管上段結石，并肝內、外膽管擴張;膽囊炎。急診醫生遂以“膽石癥”收入我院外科，入院后依據膽石癥對癥處理，入院B超：膽囊結石，膽總管上段結石。ALT：99.8U/L，AST：85.0U/L，TB：27.5μmol/L，DB：19. 0μmol/L。入院診斷：（1）膽囊結石伴膽囊炎;（2）膽總管結石;（3）慢性胃炎？保守治療4天后患者癥狀有所減輕，但仍有上腹部悶痛，多出現于進食后，電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍（愈合期），慢性淺表性胃炎，食管裂孔疝？食管炎。上消化道造影：膈上見囊影，與胃粘膜相延續，考慮食管裂孔疝。請胸外科會診后，擇期行五孔法腹腔鏡下膽囊切除術、膽總管切開取石、纖維膽道鏡探查并一期縫合膽總管，同時行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術、胃底折疊術。隨訪3個月復查消化道造影未見食管裂孔疝復發。

2 討論

膽石癥為肝膽外科常見疾病，但合并食管裂孔疝實屬罕見。食管裂孔疝為常見消化道疾病，通常其癥狀不典型、多為間歇性發作，易受主觀因素影響，尤其是合并其他消化道疾病時易被漏診和誤診。隨著腹腔鏡技術的發展，膽總管結石和食管裂孔疝均可應用腹腔鏡技術治療。此病例如果發現食管裂孔疝不及時，行膽管結石術后患者上腹部疼痛可能仍不能明顯緩解。腹腔鏡下膽總管切開取石、纖維膽道鏡探查、膽總管一期縫合減少患者帶T管的痛苦，尤其是對于老年患者。研究表明通過腹腔鏡膽總管切開取石、一期縫合治療膽總管結石明顯降低手術并發癥以及術后住院時間和治療費用。本病例腹腔鏡下行兩種手術方式，減少再次手術的打擊，減少術后并發癥，有利于快速康復并降低患者醫療費用。

本病例比較典型，食管裂孔疝通常導致上消化道解剖生理變化以及胃液反流至食管，其可能影響膽汁的胃腸激素分泌的調節，頭發膽管結石形成。其液可能是胃部分進入胸腔，導致十二指腸降部出現變形，如扭曲、折疊，導致引流不暢，膽汁長時間淤積導致膽汁Small三角失衡，進而誘發形成膽管結石，關于兩種疾病的發生機制是否有關聯，有待進一步的研究。