心肺聯合超聲在肺葉切除術后液體速度控制中的應用價值

高紹滿 鄭衛蘭

【摘 要】目的：評價心肺聯合超聲在肺葉切除術后液體速度控制中的應用價值。方法：選取2017年-2019年我院30例行胸腔鏡下肺葉切除術，術后入住ICU后的患者，采用隨機數字表法分為2組（n=15）：心肺聯合超聲組和中心靜脈壓組。對心肺聯合超聲組使用超聲監測治療前后的肺動脈壓力，肺B線數目，指導液體管理;中心靜脈壓組應用留置中心靜脈導管監測中心靜脈壓指導液體管理。對兩組治療前后的氧合指數進行監測和觀察，對所得數據進行統計學處理，對比分析。結果：心肺聯合超聲組氧合指數優于中心靜脈壓組（P<0.05），差異有統計學意義（p<0.05）。結論：心肺聯合超聲能夠指導肺葉切除術后患者的液體管理，改善患者預后，促進患者康復具有重要的應用價值。

【關鍵詞】心肺聯合超聲;肺葉切除術后;液體速度控制，氧合指數;B線數量

【Abstract】objective： to evaluate the application value of cardiopulmonary combined ultrasound in fluid velocity control after lobectomy. Methods： 30 patients who underwent thoracoscopic lobectomy in our hospital from 2017 to 2019 and were admitted to ICU after surgery were randomly divided into 2 groups （n=15） ： cardiopulmonary combined ultrasound group and central venous pressure group. In the cardiopulmonary combined ultrasound group， pulmonary artery pressure and b-line number were monitored by ultrasound before and after treatment to guide fluid management. Central venous pressure group was monitored by indwelling central venous catheter to guide fluid management. The oxygenation index of the two groups before and after treatment was monitored and observed. Results： the oxygenation index of cardiopulmonary combined ultrasound group was better than that of central venous pressure group （P<0.05）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： combined cardiopulmonary ultrasound can guide the fluid management of patients after lobectomy， improve the prognosis of patients and promote the rehabilitation of patients with important application value.

圍術期液體管理是影響肺葉切除術患者術后轉歸的重要因素之一。心肺聯合超聲導向液體治療是通過動態監測能夠反映患者血容量的心肺超聲指標，并維持其在正常或超常范圍，以確保循環血容量在合適的范圍內，保證組織臟器的灌注。這種通過個體不同的循環狀態進行個體化補液的方法，既避免了因大量輸液導致的液體過負荷，又避免了因限制輸液導致的容量不足[1]。兩種液體管理方式下肺葉切除術患者術后轉歸情況尚不清楚。本研究擬探討不同液體治療方式對肺葉切除術患者術后轉歸的影響，評價術中目標導向液體治療與限制性液體治療比較的優勢，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 擇期行胸腔鏡肺葉切除術患者30例，年齡18～64歲，體重指數18.5～24.9 kg/m2，ASA分級I.Ⅲ級，未見其他嚴重器質性器官功能障礙。術中因粘連過度、血管破裂等原因由胸腔鏡手術改為開放性手術或者術中失血量>1.5 L者剔除本試驗。

1.2儀器彩色多普勒超聲儀（飛利浦CX50）;Picco監護儀（M3012A-C10）;血氣分析儀（ cobos b221）;呼吸機[PB840、 MAQUET（SERVO-S） 1

1.3研究方法

入選的30例患者隨機分為兩組每組15例，對照組：應用中心靜脈壓（ centralvenous pressure，CVP）進行液體管理。.試驗組：應用重癥超聲進行液體管理。所有患者的超聲檢查由1名受過重癥超聲培訓的主治醫師進行。

1.3.1重癥超聲重癥超聲的血流動力學評估六步法+肺部超聲。

重癥超聲的血流動力學評估六步法：（1）心臟基礎狀態的評估，觀察心臟大體結構及有無慢性基礎疾病。（2）腔靜脈為起始的容量狀態及容量反應性的評估，當出現以下情況時提示容量不足，需進行液體復蘇，機械通氣患者，下腔靜脈（inferior vena cave，IVC）擴張率[（IVC吸氣期一IVC呼氣期）/IVC吸氣期]>18%;自主呼吸患者，下腔靜脈塌陷率[（IVC呼氣期一IVC吸氣期）/IVC呼氣期]>50%;當下腔靜脈直徑<9 1Tim，且隨呼吸變異，提示嚴重容量不足。（3）右心功能評估，是否存在室壁增厚或右心房擴張;是否存在室間隔的左向偏移及矛盾運動;有無右心室/左心室>0.6。（4）左心功能評估，通過以下方法綜合判斷左心功能，左心室射血分數（ejection fraction，EF）、二尖瓣環收縮期位移（mitral annular plane systolic excursion，MAPSE）、主動脈速度時問積分（velocity time integral，VTI）。（5）外周血管阻力評估，如監測左心及右心功能正常，無前負荷不足表現，提示血壓低為外周血管阻力降低所致，此時應增加血管活性藥物劑量升高血壓。（6）終末器官灌注評估，應用腎臟血流分級評估整體灌注，血流2級以上提示腎臟灌注好[2]。

1.3.2肺部超聲檢查方法 以胸骨角水平線分為上、下2個區，再將每一個區以腋前線和腋后線為界分為前、中、后3個區，將兩側肺部共劃分為12個區域。床旁肺部超聲觀察：（1）有無彗星尾征（B線）;（2）有無肺實變/肺不張;（3）有無胸腔積液[3]（圖1～2）。本研究中存在以下情況時行限制性液體復蘇：左心和或右心功能不全，下腔靜脈擴張固定（下腔靜脈>2.0 cm，隨呼吸無變異）;存在B線、肺實變/不張、胸腔積液等血管外肺水增多的表現。液體復蘇后再次進行心肺超聲，綜合評估后決定是否需要繼續補液。

1.5統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計量資料正態分布用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗;P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組氧合指數比較 治療第1 d、2 d兩組氧合指數比較試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P<o.05），見表1。

3 討論

選擇能夠有效評估血容量及預測容量反應性的指標對圍術期液體管理至關重要。發生急性肺水腫時，臨床上通常會采取脫水來減輕容量過負荷的治療方案，但若病情危重合并循環不穩定及組織灌注不足，在容量治療的方向選擇上就會陷入兩難的因境。此時超聲對容量狀態的評估可能有助于快速明確容量治療的方向，可以通過了解下腔靜脈內徑和塌陷程度來實現，低血容量患者下腔靜脈內徑要比正常血容量患者小而擴張、固定的下腔靜脈通常提示患者處于容量過負荷狀態[4-6]。本研究結果顯示，通過心肺聯合超聲協助液體管理，對照組術后1d和2d氧分壓明顯好于對照組，術后3d則無明顯差異，可能是由于患者自我代償所致。心肺床旁超聲操作可重復性強，無創即時，比傳統方法或單獨應用肺部超聲更能連續追蹤心肺等功能的實時改變予目標導向性治療，連續評估動態調整，有助提高診斷準確率與治療效果[7]。局限性：本研究沒有對患者術后液體輸注進行監測及標準化管理，盡管由相同的外科醫生和護理人員進行管理，但液體輸注的細節沒有專門記錄，這可能會抵消術后治療的效果。對于患者術后轉歸，只進行了短期的院內隨訪，缺乏院外遠期預后的隨訪。

參考文獻

[1]張鵬程，吳靈敏，呂欣， 胸科手術的血流動力學監測與液體管理研究進展 . 中國醫師雜志[J]， 2019 ，21 （3） ：470-474

[2]劉大為，王小亭.重癥超聲[M].北京：人民衛生出版社，2016：441-451.

[3]Noirez I。.Nicod I.P.Lung and pleural space ultrasonography for pulmonologist[J].Rev Med Suisse，2017，13（583）：1990-1995.

[4]Sekigchi H. Schenck LA， Horie R， el al. Critical Care ultrasonography differentiates ARDS， pulmenary elena， and other causes in the early core of acute hypoxemic espiratory failure[J]. Chest， 2015，148（4）：912-918.

[5]Jamnik Z， Gargani L， Adamicza A， et al. B-lines quantify the lung water eon lent： a lung ultrascan versus lung gravimetry dudy in acute lung injury[J].Ultrasound Med Biol，2010，36（12）：2004-2010.

[6]Dipli A， Soucy Z， Surana A， et al. Role of inferier vena cava and right ventricular diameter in assesment ol volume status， a comparalive study： ultrasound and hypwalemia[JI， Am J Emerg Mel， 2013， 31（5）：763-767.

[7]徐靜 ，胡明冬，劉雙林，王建春，李琦， 心肺聯合超聲判斷肺水腫的發生及機制，中華肺部疾病雜志[J] .2018，11（3）： 376-379

作者簡介：

高紹滿，男，1990年4月出生，江西吉安人，學歷本科，心胸外科醫師，主要從事心胸外科疾病與重癥超聲研究

通訊作者：

鄭衛蘭，女，1989年12月出生，江西吉安人，學歷本科，腫瘤血液科醫師，主要從事腫瘤疾病診療研究

基金項目：

2018年江西省吉安市科技指導計劃課題（吉市科字[2018]6號38）