如何防治子宮內膜增生癌變

子宮內膜增生是一種非生理性、非侵襲性的子宮內膜腺體增生病變，是婦女常見腫瘤子宮內膜癌的癌前病變，目前國內外尚無該病統一的診療標準和治療規范，不同類型及不同程度的增生最終發展為子宮內膜癌的風險不同，所以，準確的診斷和適當的治療可以降低癌前病變轉化為癌。

女性隨著年齡的增加，卵巢功能逐漸減退，發生無排卵型異常子宮出血的幾率增加，不少中年女性常常將月經異常，認為是一個自然過程，而一味等待觀察，延誤了子宮內膜增生的治療，最終部分患者發展為子宮內膜癌。臨床上子宮內膜增生可表現為不規則的陰道出血、月經過多、出血淋漓不盡等，患者年齡超過40歲，常常需要診斷性刮宮來排除子宮內膜病變，有不少患者對此不解。首先，我們要知道，刮宮的目的主要是為了獲取子宮內膜送病理檢查，以排除子宮內膜癌前病變及子宮內膜癌變，另外充分的刮宮可以達到止血及減少出血的目的。診刮后子宮內膜一定要送病理檢查，確定子宮內膜增生的分類，是給患者提供治療的依據，下面就來講講分類及治療：

1 子宮內膜增生的分類

2014年修訂版的WHO分類根據是否存在細胞不典型性將子宮內膜增生分為兩類： ⑴子宮內膜增生不伴不典型增生（ EH）; ⑵子宮內膜不典型增生（ AH）。不同的分類，疾病進展存在較大差異。子宮內膜增生不伴不典型增生進展為分化良好的子宮內膜癌的風險為1%～3%。子宮內膜不典型增生平均發病年齡53歲，約25%～40%子宮內膜不典型增生患者同時存在子宮內膜癌。子宮內膜不典型增生患者患子宮內膜癌的長期風險增加14～45倍。

2 子宮內膜增生的風險因素

子宮內膜增生的主要原因是長期的雌激素刺激、而缺乏孕激素拮抗。包括生育年齡期女性長期無排卵或稀發排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤;乳腺癌術后接受長期他莫昔芬治療等等。肥胖、初潮過早、絕經晚、不孕、家族癌瘤（尤其是子宮內膜癌、結腸癌、卵巢癌和乳腺癌）史等也是內膜增生和子宮內膜癌的高危因素。所以這些女性需要注意了。

3 子宮內膜增生的表現

（1）異常子宮出血：生育年齡女性可表現為不規則子宮出血、月經周期延長或縮短、經期長或經量過多、出血量時多時少，有時表現為經間出血（正常月經：周期21-35天、經期3-7天、經量5ml-80ml、月經有規律性、周期波動小于7天）。絕經后婦女出現陰道出血是子宮內膜癌的主要癥狀，有90%以上絕經后子宮內膜癌患者有陰道出血癥狀。（2）其他癥狀：包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。

4 子宮內膜增生的診斷

患者有異常子宮出血，或絕經后陰道出血、或陰道異常排液、下腹疼痛等，結合B超、核磁共振MRI對內膜增生具有一定的篩査作用，確診需要進行診斷性刮宮或宮腔鏡獲取子宮內膜，進行病理學檢查。臨床上通常選擇診斷性刮宮;在宮腔鏡下獲取內膜標本的準確性及敏感性方面優于單純診斷性刮宮。

5 子宮內膜增生的治療

5.1 子宮內膜增生不伴不典型增生的治療：其在20年內發展為子宮內膜癌的風險小于5%，通過觀察隨診，超過80%患者可以自動轉歸正常。對存在長期異常子宮出血、肥胖等高風險患者建議長期、定期使用孕激素治療，目的是控制異常子宮出血、通過藥物治療轉化為正常子宮內膜、防止少數患者發展為子宮內膜癌。

（1）藥物治療：為首選治療方式，大部分患者可以通過藥物治療轉化為正常內膜。首選單純孕激素口服或局部治療。①孕激素后半周期序貫治療：推薦的藥物包括醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮、地屈孕酮等。月經周期第11～16天起始，每個周期用藥需至少12～14d，連續3～6個月。其內膜逆轉率可達80%～98%。②孕激素連續治療：近年來更推薦孕激素連續治療，如甲羥孕酮10～20mg每天，連續用藥3～6個月。③含左炔諾孕酮的宮內節育系統“曼月樂”（ LNG-IUS）：研究認為曼月樂的療效更好，有報道其內膜逆轉率高達100%。子宮內放置后可持續5年，因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國外推薦為治療無不典型增生子宮內膜的首選方案。藥物治療的隨訪：我們推薦治療過程中至少6個月復檢一次，在至少有連續2次，間隔6個月的子宮內膜病理檢查結果為陰性后（即正常），可考慮終止隨訪;但對于內膜增生風險依然存在的患者，如長期無排卵或稀發排卵、肥胖等，建議2次轉陰后改為每年子宮內膜活檢隨訪一次。

（2）手術治療：一般不選擇全子宮切除。除非藥物治療中病情發展或者無效，方式為全子宮切除術，不建議子宮內膜切除術。

5.2 子宮內膜不典型增生的治療：治療分為手術治療和藥物治療，采用何種治療方法要依據患者是否有生育要求及年齡決定。

（1）藥物治療：對于有生育要求的患者或不能耐受手術的患者選擇藥物治療，首選大劑量孕激素是其主要治療方法。對于希望保留生育功能的女性，不典型增生存在潛在惡性和進展為內膜癌的風險，活檢病理診斷為不典型增生的患者中同時合并子宮內膜癌的比例高達19%～45%。在進行保守治療之前，要有充分的認識，需要專科和多學科會診，制定管理和隨訪方案。藥物治療的隨訪：①評估療效：治療期間3個月進行-次內膜檢查，可以在用藥過程中或撤退性出血后進行診刮或宮腔鏡聯合診刮評估療效，直到連續兩次內膜活檢正常;對保留子宮、無癥狀、活檢已經連續兩次正常的婦女，建議每6～12月進行一次內膜活檢;②不良反應監測：長期口服大劑量孕激素可能發生體重增加、水腫、頭痛、不規則陰道出血、肝腎功能受損及血栓風險，要定期隨訪并監測相應指標。

（2）手術治療：無生育要求的患者，首先選擇全子宮切除術治療，不建議子宮內膜切除術。

綜合上述，生育年齡女性出現異常子宮出血一定要重視、就醫，特別是圍絕經期的女性，要注意有無子宮內膜增生的風險因素。

作者簡介：

王彤，女，四川江油人，本科，副主任醫師，研究方向：婦科內分泌、婦科腫瘤。