重度哮喘治療的基本原則是什么？

于春雷

1 什么是重度哮喘？

哮喘是一種典型的慢性氣道疾病，主要表現(xiàn)特點(diǎn)一是氣道炎癥反復(fù)發(fā)作，二是具有較強(qiáng)的高反應(yīng)性。哮喘疾病沒有年齡限制，所有年齡段的人群都有可能患有哮喘疾病。哮喘疾病同其他類型疾病一樣，有著嚴(yán)重程度之分，重度哮喘是其中最為嚴(yán)重的一種，雖然重度哮喘僅僅占哮喘疾病群體的3%至10%，但在治療費(fèi)用與護(hù)理費(fèi)用方面卻占哮喘群體總治療費(fèi)用的60%以上。

在更好的認(rèn)識(shí)重度哮喘前，需要我們區(qū)分開“哮喘嚴(yán)重程度”與“哮喘控制”概念，所謂的哮喘控制，代表的是哮喘臨床癥狀的主要表現(xiàn)，而對(duì)于哮喘在嚴(yán)重程度方面，則是指哮喘疾病的內(nèi)在強(qiáng)度，兩者不可混淆在一起。比如一名患者雖然患上的是輕度哮喘，但這并不意味著治療就非常容易，如果實(shí)際哮喘控制不佳，那么實(shí)際治療難度將會(huì)非常大。相應(yīng)的，盡管一名患者患上的是重度哮喘，但控制得當(dāng)，并且對(duì)于哮喘治療反應(yīng)性良好，那么相對(duì)于前者，該名哮喘患者更容易康復(fù)。

實(shí)際上，所有的哮喘患者在發(fā)病時(shí)都面臨著急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，這與哮喘控制有著密切關(guān)系，若患者癥狀控制差，比如經(jīng)常需要使用救援吸入器，哮喘限制自身正常活動(dòng)，經(jīng)常因?yàn)橄共荒苊拢@些都被認(rèn)為是不受控制的哮喘。在此基礎(chǔ)上，患者在接受中等或大劑量吸入皮質(zhì)類固醇治療后，哮喘癥狀仍無(wú)法得到有效的控制，將會(huì)被認(rèn)定為難治性哮喘。需要患者口服皮質(zhì)類固醇激素，才能實(shí)現(xiàn)哮喘癥狀的有效控制，重度哮喘則是難治性哮喘的組成部分，相較于輕中度哮喘。重度哮喘在癥狀上主要表現(xiàn)為以下特點(diǎn)：

2 重度哮喘的主要表現(xiàn)癥狀是什么？

對(duì)于重度哮喘病人來說，即使在躺下休息時(shí)，也會(huì)感到自己呼吸變得急促，在采用坐姿時(shí)，需要身體前傾，才能改善呼吸急促癥狀。并且重度哮喘患者在發(fā)作時(shí)，口唇指甲會(huì)發(fā)紫，行走困難，還會(huì)表現(xiàn)出病人胸悶氣短，呼吸困難等癥狀，無(wú)法正常說話，隨著哮喘持續(xù)進(jìn)行，患者有著缺氧會(huì)導(dǎo)致自己的意識(shí)逐漸模糊、嗜睡甚至昏迷。有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)大小便失禁或抽搐，心臟跳動(dòng)明顯加快，脈律不齊，并且由于支氣管壁肌肉痙攣、薪膜水腫、分泌物增多，粘液栓塞堵塞氣道導(dǎo)致氣道狹窄，以至于無(wú)法聽到明顯的哮鳴音。一旦發(fā)現(xiàn)這些癥狀，需要及時(shí)送往醫(yī)院搶救，否則會(huì)有生命危險(xiǎn)。

3 重度哮喘的治療原則是什么？

在實(shí)際重度哮喘治療時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：

一是遵循規(guī)范化的診斷治療步驟：首先是做好重度哮喘的診斷，通常是在采用支氣管擴(kuò)張劑后，然后進(jìn)行肺活量檢測(cè)，并結(jié)合檢查結(jié)果，找尋可逆性氣道阻塞的客觀證據(jù)，如果結(jié)合測(cè)試結(jié)果分析沒有發(fā)現(xiàn)問題，可以進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)。其次是做好引起哮喘加重的因素研究，簡(jiǎn)單來說就是尋找加重哮喘的病因，比如患者吸煙、沒有合理服用藥物，或者受其他疾病誘發(fā)，比如患者患有鼻竇炎、心臟病等，然后結(jié)合具體的誘因，為后續(xù)治療提供參考依據(jù)，最后是需要加強(qiáng)哮喘治療方式的優(yōu)化，比如可以在采用吸入大劑量皮質(zhì)類固醇的基礎(chǔ)上，再配合長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑進(jìn)行聯(lián)合治療，與此同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)其他一些治療方法的嘗試，比如采用長(zhǎng)效毒蕈堿或白三烯受體拮抗劑進(jìn)行治療。同時(shí)還要做好以下非藥物干預(yù)措施的落實(shí)，比控制患者的飲食，減輕患者的體重，及時(shí)將患者氣道中的粘液清除等。此外，在優(yōu)化哮喘治療方式后，仍達(dá)不到預(yù)期效果，可對(duì)重度哮喘特定的表型進(jìn)行評(píng)估，主要是通過對(duì)血和痰嗜酸粒細(xì)胞進(jìn)行評(píng)估，然后進(jìn)行血清免疫球蛋白E的測(cè)定，在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)做好皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)。如果患者不采用生物療法，可進(jìn)行支氣管熱成型技術(shù)的評(píng)估。

二是注意避免患者接觸一些誘發(fā)哮喘的危險(xiǎn)因素，在應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新，不得有塵埃，勤曬被褥，經(jīng)常窗戶通風(fēng)，不在室內(nèi)養(yǎng)容易掉毛的寵物，比如貓、狗，動(dòng)物;應(yīng)避免患者遭受精神刺激，保證情緒平穩(wěn)性，加強(qiáng)感冒預(yù)防，外出注意帶口罩，避免鼻子直接吸入冷空氣、油漆味道等，從而能夠有效避免重度哮喘的發(fā)作。此外，還應(yīng)密切關(guān)注哮喘患者的動(dòng)態(tài)，從而在哮喘發(fā)作時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行搶救治療。

三是注意加強(qiáng)氣道炎癥控制的力度，針對(duì)于氣道慢性炎癥性疾病，應(yīng)盡早使用抗炎藥物進(jìn)行消炎，能夠有效避免誘發(fā)重度哮喘癥狀，的控制大有幫助，吸入性糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物，同時(shí)聯(lián)合口服白三烯受體拮抗劑能達(dá)到更好的抗炎效果。

四是結(jié)合患者實(shí)際，采用針對(duì)性治療方法，靜脈注射硫酸鎂在成人與兒童重度哮喘治療方面有著不同的效果，成人采用該療法，只能夠輕微提高肺功能，但不會(huì)減少住院治療。而兒童采用靜脈注射硫酸鎂，將注射劑量控制在25mg/kg至100mg/kg之間，能夠顯著改善兒童肺功能，降低兒童住院率。另一方面，針對(duì)于β激動(dòng)劑腎上腺素而言，雖然該藥物普遍認(rèn)為主要用于治療治療12歲以上的輕度間歇性哮喘。但是當(dāng)發(fā)生急性哮喘或者哮喘急性加重時(shí)，也可以采用胃腸道外給予β受體激動(dòng)劑的治療方式進(jìn)行治療，也能起到良好的治療效果，盡管指南指出：在急性哮喘急性加重的情況下，不建議使用腸胃外β受體激動(dòng)劑，但當(dāng)懷疑有過敏反應(yīng)時(shí)，仍可可以采用該藥物進(jìn)行治療。