兒童血透并發(fā)癥的臨床護(hù)理

朱蕓

兒童是血液透析患者中比較特殊的一類人群，其透析方式的選擇與成年患者之間的差異雖不太大，但由于受到自身身體條件等因素的限制，小兒血透患兒在接受治療的過(guò)程中和治療結(jié)束后較易出現(xiàn)并發(fā)癥的情況。并發(fā)癥的發(fā)生不僅會(huì)對(duì)其血液透析治療的效果造成影響，同時(shí)會(huì)對(duì)其生命安全造成威脅。因此，在小兒血液透析患兒治療時(shí)及治療結(jié)束后，采取有效的臨床護(hù)理措施對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行防治意義重大。

血透其主要的并發(fā)癥有：

一是惡心、嘔吐。惡心、嘔吐為小兒血透患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，既可出現(xiàn)在血透過(guò)程中，也可出現(xiàn)于血透之后。其出現(xiàn)原因較為復(fù)雜，可能與患兒出現(xiàn)藥物反應(yīng)、酸堿失衡、胃腸疾病、高熱、血壓變化、心力衰竭等自身因素有關(guān)，也可能與透析水質(zhì)不純等外界因素相關(guān)。一旦小兒在血透治療過(guò)程中出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)其可能成因進(jìn)行相關(guān)性分析，以便采取對(duì)癥治療措施。

二是血壓變化。由于患兒的年齡較小，身體表面積較小，血管容量相對(duì)于大人來(lái)說(shuō)較少，正常情況下兒童血壓較成人為低，同時(shí)血壓變化范圍較窄，故血流動(dòng)力改變時(shí)更加敏感。因此，患兒不能耐受過(guò)快、過(guò)多的體外循環(huán)超濾。

在透析過(guò)程中容易出現(xiàn)急劇血壓下降，且透析后血壓難以回復(fù)。當(dāng)患兒出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格注意患兒血壓變化情況，即是否出現(xiàn)了低血壓。當(dāng)判定患兒出現(xiàn)低血壓時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即指導(dǎo)患兒平臥位，并給予流量為 lL/min，持續(xù)30～60min的氧氣吸入;同時(shí)降低血流量為50mL/min，減少超濾量l00～200mL，并將透析液的溫度調(diào)整為36.5～36.8℃;為患兒快速輸入0.9%氯化鈉。

當(dāng)患兒出現(xiàn)高血壓時(shí)，可能是超濾脫水導(dǎo)致的血鈉下降，血漿腎素活性增高而導(dǎo)致的血壓升高。一般患兒無(wú)自覺(jué)癥狀，但在監(jiān)測(cè)過(guò)程中可發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)患兒血壓增高時(shí)，可適當(dāng)降低透析液濃度，若無(wú)效且患兒血壓明顯增高時(shí)，可予硝苯地平5～10mg舌下含服。但由于患兒病情變化快、對(duì)藥物治療敏感，故降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎。

三是體溫異常。由于患兒在透析過(guò)程中身體暴露部分較多，再加上透析時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)體血容量較低，以至散熱較多，容易發(fā)生低體溫的并發(fā)癥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒體溫降低時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可將室溫調(diào)高為28℃，調(diào)高透析液溫度至38℃，并采取加蓋棉被、衣物為患兒保暖等措施，直至患兒體溫恢復(fù)正常。若患兒已經(jīng)出現(xiàn)寒戰(zhàn)癥狀，則可給予其靜脈推注5 mg地塞米松，若患兒的癥狀仍不能有效被控制，則可通過(guò)肌肉注射的方式給予其50 mg鹽酸哌替啶。

四是失衡綜合征。失衡綜合征是一種以神經(jīng)、精神系統(tǒng)為主癥的嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，于小兒血液透析患兒中常見(jiàn)，多在其血液透析過(guò)程中或結(jié)束后出現(xiàn)。發(fā)生此并發(fā)癥的具體原因尚未得到一個(gè)統(tǒng)一的說(shuō)法。有的人認(rèn)為血液與溶質(zhì)迅速消除、酸中毒糾正、導(dǎo)致腦組織滲透壓梯度和pH值急劇變化或與腦水腫有關(guān)等。其臨床表現(xiàn)為頭暈、惡心、寒顫、嘔吐等。若患兒首次進(jìn)行血液透析治療，則應(yīng)盡量減少血液透析治療的時(shí)間，減小透析器的容量，早期透析;盡量采用低效透析其為實(shí)施治療，為患兒實(shí)施血透時(shí)應(yīng)隔日實(shí)施，血透的時(shí)間為2.0～2.5h，將血液透析治療的時(shí)間適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng);將血流量減少為 50mL/min，從而減少溶質(zhì)的排出。對(duì)于煩躁不安無(wú)法正常配合醫(yī)生進(jìn)行血透的患兒可以先靜脈滴注 5～10mg 的地西泮。臨床血透整個(gè)過(guò)程中及結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，保證透析液鈉離子水平等于或高于血漿水平，保證小兒血液透析患兒經(jīng)治療后的血尿素氮水平降低在30%以上。在治療的過(guò)程中，可預(yù)防性的給予患者甘露醇（濃度為20%）和葡萄糖注射液（濃度為50%）進(jìn)行靜脈滴注，從而將患兒血液中的鈉濃度提高，但是應(yīng)避免出現(xiàn)過(guò)多、過(guò)快超濾脫水。

五是出血傾向。腎衰竭患兒凝血功能差，加之透析時(shí)肝素化，極易造成出血。故血透中及血透結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)密觀察患兒面色、血壓、心率及皮膚出血點(diǎn)、尿液顏色、有無(wú)隱血便等。一旦發(fā)現(xiàn)出血傾向及時(shí)通知醫(yī)師，給予止血、輸血等治療。

六是心律失常。加強(qiáng)小兒血液透析患兒原發(fā)性心臟病癥狀的改善，并嚴(yán)格控制其出入量。若患兒的心功能較差或在血透過(guò)程中發(fā)生過(guò)心率失常，在血透前應(yīng)加強(qiáng)血?dú)獾姆治鲆约半娊赓|(zhì)等的輔助檢查，幫助患兒避免因體重增加而導(dǎo)致脫水量過(guò)多，從而對(duì)小兒血液透析患兒體內(nèi)主要環(huán)境狀況進(jìn)行掌握。在實(shí)施血液透析治療的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)患兒的心率以及血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如有必要，可給予其心電監(jiān)護(hù)。對(duì)于存在貧血問(wèn)題的患兒應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食有補(bǔ)血效果的食物。若小兒血液透析患兒出現(xiàn)尿量減少的情況，則應(yīng)嚴(yán)格對(duì)其鉀的攝入量進(jìn)行控制，低鉀患兒應(yīng)適當(dāng)增加鉀的攝入量，保證其機(jī)體處于鉀平衡感的狀態(tài)，并加強(qiáng)其尿量的觀察。

七是肌肉痙攣和皮膚瘙癢。若血透患兒出現(xiàn)了肌肉痙攣的情況，則必須立即停止超濾治療，并為其實(shí)施局部按摩處理，緩解其痙攣程度。采用靜脈滴注的方式給予其高滲葡萄糖以及高滲鹽水，若患兒在治療時(shí)常規(guī)性的出現(xiàn)痙攣的情況，則應(yīng)重新對(duì)其體重進(jìn)行評(píng)估，并適當(dāng)對(duì)血液透析治療的方案進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于尿毒癥的患兒在血透的過(guò)程中可能會(huì)誘發(fā)并加重皮膚瘙癢，主要原因可能是藥物反應(yīng)、透析器的原因、鈣磷代謝紊亂等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)分析其其誘發(fā)因素進(jìn)行對(duì)癥處理，必要時(shí)可使用外用藥膏等。

小兒血液透析患兒在接受治療的過(guò)程中，會(huì)受到各種因素的影響，導(dǎo)致其較易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的情況，加重其治療的痛苦，嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)其生命安全造成影響。因此，在患兒接受治療時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)其并發(fā)癥的觀察和檢測(cè)，積極對(duì)其出現(xiàn)并發(fā)癥的原因進(jìn)行查明，并實(shí)施對(duì)癥的處理措施，從而對(duì)血液透析治療的順利進(jìn)行進(jìn)行保證，減少其并發(fā)癥的發(fā)生幾率，將血液透析治療的效果提高，從而促進(jìn)小兒血液透析患兒預(yù)后的改善。