衛(wèi)生監(jiān)督實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍診療的思考建議

顧靜

摘要：目前的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（下簡稱實(shí)施細(xì)則）在實(shí)際實(shí)施中經(jīng)常會出現(xiàn)：以登記的診療科目作為超范圍診療前置條件存在局限，對分級科目超范圍的界定有失公允，罰則滯后于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等問題?；诖?，本文將對衛(wèi)生監(jiān)督實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍診療的思考建議進(jìn)行深入的分析。

關(guān)鍵詞：超范圍診療、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督實(shí)踐

【中圖分類號】R197.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2096-7225（2019）15-0012-01

在日常監(jiān)督中，對超范圍診療行為作出行政處罰，法律依據(jù)主要是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和實(shí)施細(xì)則?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則于1994年頒布實(shí)施，2016年、2017年分別進(jìn)行了小幅修改。隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的更新和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增多，行政處罰中，以此為依據(jù)，在違法事實(shí)的認(rèn)定、處罰嚴(yán)重情況的判斷和處罰的力度效果方面，暴露出局限性和不合時宜性?；诖?，本文將對醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍診療在衛(wèi)生監(jiān)督實(shí)踐中的思考建議進(jìn)行深入的分析。

一、對超范圍診療前置條件--登記的診療科目進(jìn)行修改補(bǔ)充，明確認(rèn)定違法事實(shí)。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十七條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動?！倍渲性\療科目的依據(jù)，來源于1994年衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]第27號），該名錄明確了具體的診療科目名稱，但沒有制定進(jìn)一步細(xì)化、具體化的規(guī)范。隨著新興項(xiàng)目、新技術(shù)等的出現(xiàn)，其局限性日益明顯。醫(yī)療美容事業(yè)迅速發(fā)展，2009年衛(wèi)生部印發(fā)了《醫(yī)療美容項(xiàng)目分級管理目錄》來細(xì)化醫(yī)療美容科的診療行為。而后出現(xiàn)了醫(yī)療美容項(xiàng)目超范圍的行為，如依據(jù)第二十七條定性違法行為的話依據(jù)不足，為此2010年《衛(wèi)生部關(guān)于武漢中墺醫(yī)療美容門診部執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的批復(fù)》（衛(wèi)醫(yī)政函[2010]422號）中，明確“??????醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照其類別開展相應(yīng)級別的醫(yī)療美容項(xiàng)目，凡違反上述規(guī)定的，視為超范圍執(zhí)業(yè)，??????” 。《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》第二十一條規(guī)定：“違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展人類輔助生殖技術(shù)的??????對有上述違法行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十七條和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十條的規(guī)定處罰?！币陨蟽蓚€例子中，均不再強(qiáng)調(diào)四十七條前置條件--超出登記的診療科目的概念，直接適用了處罰部份。另外，細(xì)胞治療技術(shù)這類新興邊緣診療活動尚無法準(zhǔn)確對應(yīng)目前的診療科目，衛(wèi)健委2019年制定了《體細(xì)胞治療臨床研究和轉(zhuǎn)化應(yīng)用管理辦法（試行）（征求意見稿》，給執(zhí)法工作中超范圍診療的認(rèn)定更帶來困惑。

因此，單純的以登記的診療科目來認(rèn)定超范圍已經(jīng)存在了很大的局限性。個人認(rèn)為適時修改條例，補(bǔ)充相關(guān)的配套法律規(guī)章文件，弱化登記的診療科目這個前置條件，強(qiáng)化登記的實(shí)體內(nèi)容，適當(dāng)設(shè)置超范圍的兜底條款，以便更清楚地認(rèn)定違法事實(shí)。醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的應(yīng)用科學(xué)，對于診療科目實(shí)體內(nèi)容的認(rèn)定，邊緣技術(shù)的界定，可借助醫(yī)學(xué)專家?guī)斓膽?yīng)用歸口整理，完善制定規(guī)范性文件，并保持前后的一致性。[1]

二、合理設(shè)定分級科目超范圍的界限，保證公允性和明確性。

衛(wèi)生部《關(guān)于下發(fā)<醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]第27號）中，《診療科目名錄》使用說明規(guī)定“五、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表”填報(bào)原則：2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目;未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級診療科目，如‘內(nèi)科’、‘外科’等。”目前綜合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)科目設(shè)置細(xì)化，而一些小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)科目多設(shè)置到一級科目。但疾病本身、年齡等因素限制，單病種就診的情況不多，慢性病門診就診，患者住院治療，無不會碰到不同診療科目的交叉診斷治療，設(shè)置二級科目后該問題更是明顯。隨著法律意識的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛也增加，如以二級科目界定超范圍，對大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)有失公允。如案情復(fù)雜，涉及學(xué)科科目越多、越細(xì)，對于執(zhí)法部門判定超范圍的難度亦會增加，不作為、行政復(fù)議和行政訴訟的風(fēng)險相應(yīng)會增高。

設(shè)置二級科目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員專業(yè)性、技術(shù)性的程度總體會更高一些。[2]個人認(rèn)為一級科目中涉及的常見病和常見技術(shù)，對于設(shè)置二級科目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在診療科目超范圍的認(rèn)定上可以適當(dāng)放寬，或是增加相應(yīng)的補(bǔ)充條款、或是以其他形式作出補(bǔ)充說明。對于小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療技術(shù)開展應(yīng)做一定限制，衛(wèi)健委頒布的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（2018版）正是通過對醫(yī)療技術(shù)的分級管理，使得診療科目下各醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用有了限制，保障了健康安全權(quán)益。

三、修改處罰嚴(yán)重情況的判定和處罰的力度，以適合社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十七條規(guī)定“違反本條例第二十七條規(guī)定，診療活動超出登記范圍的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告、責(zé)令其改正，并可以根據(jù)情節(jié)處以3000元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。”其實(shí)施細(xì)則第八十條第二款第一項(xiàng)明確違法累計(jì)收入在三千元以上，即要吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，處罰的金額及對嚴(yán)重程度的認(rèn)定與目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平極不相符。一是處罰時，即使“頂格”處罰，3000元也讓很多人產(chǎn)生一種“撓癢癢”的感覺，削弱了法律的約束力。二是實(shí)際情況中，一名患者的診療費(fèi)很可能就超過三千元，以此金額作為嚴(yán)重情況的判定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而作出吊證這樣的重大行政處罰決定，有違“加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展”的立法目的。即使為了補(bǔ)救，《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有關(guān)問題的批復(fù)》（衛(wèi)政法發(fā)〔2006〕237號）指出可以根據(jù)實(shí)際情況只吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診療科目的執(zhí)業(yè)許可，仍存在過罰不當(dāng)，對同一違法行為作出的處罰決定差異巨大。處罰嚴(yán)重情況判定和處罰力度間的失調(diào)，致使修改已十分緊迫。

結(jié)束語：總而言之，衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)在超范圍診療行為的實(shí)際查處中，不同因素阻礙了案件查處的進(jìn)行。因此，診療科目相關(guān)法律文件的完善、違法行為要素的明確規(guī)定、罰則的科學(xué)合理性，這些情況只有重視，才能有利于減少執(zhí)法中的困惑和爭議，從而減少行政復(fù)議以及行政訴訟風(fēng)險，保證自身的工作順利的開展。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈敏南，沈思.一起特殊的超診療范圍案件分析[J].中國公共衛(wèi)生管理，2009.25（1）：101.

[2]鄭瑋.醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍診療在衛(wèi)生監(jiān)督實(shí)踐中的思考[J].中國衛(wèi)生監(jiān)督雜志，2012，19（01）：34-37.

（蘇州高新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所 醫(yī)傳科215011）