針刺治療腦卒中后吞咽障礙臨床療效的系統(tǒng)評價

趙東鳳 鄒瑩潔 張泓 郭奎奎 陳夢陽 仇蓉蓉 譚潔

〔摘要〕 目的 采用Meta分析評價針刺與其他常規(guī)方法治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法 計算機檢索建庫至2018年12月中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫中針刺治療腦卒中后吞咽障礙的臨床隨機對照研究，并輔以人工檢索湖南中醫(yī)藥大學(xué)圖書館的過刊資料庫，制定文獻納入及排除標(biāo)準，提取資料，評價納入文獻的質(zhì)量，利用Revman 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果 共納入28篇文獻，病例數(shù)2 557例。Meta分析結(jié)果提示治療組對吞咽障礙的總有效率優(yōu)于對照組（Z=12.51，P<0.000 01），且治療組在改善MBI評分、SWAL-QOL評分方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但治療組在改善患者肺部感染情況上無明顯優(yōu)勢，與治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 針刺治療腦卒中后吞咽障礙可提高現(xiàn)代康復(fù)治療的臨床療效，有助于改善患者日常生活活動能力和生活質(zhì)量，但由于本研究納入的文獻數(shù)量和質(zhì)量存在不足，仍需進一步研究予以證實。

〔關(guān)鍵詞〕 腦卒中;吞咽障礙;針刺;Meta分析

〔中圖分類號〕R245;R743.3 ? ? ? 〔文獻標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.08.013

〔Abstract〕 Objective To evaluate the clinical efficacy of acupuncture and other regular methods on post-stroke dysphagia by Meta-analysis. Methods The literature on clinical randomized control trials of acupuncture in the treatment of post-stroke dysphagia was searched from China National Knowledge Infrastructure （CNKI）， Wan Fang database， VIP database， China Biology Medicine disc （CBMdisc）， Pub Meddatabase by computer and a manual search of Hunan University of Traditional Chinese Medicine library journal database. The retrieval time was from the establishment to the December 2018. Literature inclusion andexclusion criteria wereestablished to extract data， and the quality of the included studies was assessed. A Meta-analysis was performed by using Revman 5.3 software. Results A total of 28 paperswere included， involving 2 557 patients. Meta-analysis results showed that the total effective rate of the treatment group for dysphagia was superior to the control group （Z=12.51， P<0.000 01）， and the MBI score and SWAL-QOL score improvement of the treatment group were better than the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. But the treatment group had no significant advantages in the improvement of pulmonary infection， and there was no statistically significant difference when compared with the treatment group （P>0.05）. Conclusion The application of acupuncture can improve the clinical effect of modern rehabilitation therapy on dysphagia after stroke and help to improve the patients' ability of daily life activities and quality of life. However， due to the insufficient quantity and quality of literature included in this study， more studies are needed to confirm the conclusion.

〔Keywords〕 stroke; dysphagia; acupuncture; Meta-analysis

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[1]。腦卒中后吞咽障礙主要由大腦半球病變和以延髓為中心的腦干病變引起[2]，臨床主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等[3]。吞咽障礙在腦卒中急性期的發(fā)病率為41%，慢性期為16%，腦干病變導(dǎo)致的吞咽障礙發(fā)病率為51%[4]，是常見的并發(fā)癥之一。吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良、脫水及心理障礙等，這些并發(fā)癥又可進一步加重吞咽障礙，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量及康復(fù)進程，甚至危及生命[5]。目前臨床上治療卒中后吞咽障礙以現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練和傳統(tǒng)針刺療法為主，為進一步明確針刺治療吞咽障礙的必要性，本研究運用循證醫(yī)學(xué)的Meta分析方法，對公開發(fā)表的針刺治療卒中后吞咽障礙的臨床隨機對照實驗（RCT）進行系統(tǒng)的分析與客觀評價，以期為針刺治療卒中后吞咽障礙的必要性提供更可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 ?研究對象

所有涉及針刺治療腦卒中后吞咽障礙的臨床隨機對照試驗（RCT），語種為中文和英文。

1.2 ?資料檢索

1.2.1 ?檢索范圍 ?主要在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI，建庫至2018年12月）、萬方數(shù)據(jù)庫（建庫至2018年12月）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP，建庫至2018年12月）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM，建庫至2018年12月）、Pubmed（建庫至2018年12月）檢索公開發(fā)表的相關(guān)文獻，目標(biāo)限定為針刺治療腦卒中后吞咽障礙的隨機對照臨床試驗。

1.2.2 ?檢索策略 ?（1）計算機檢索：中文數(shù)據(jù)庫以吞咽障礙相關(guān)檢索詞（吞咽障礙、吞咽困難）、針刺相關(guān)檢索詞（針灸、針刺、舌針、電針、頭針、項針）與腦卒中相關(guān)檢索詞（腦卒中、腦梗死、腦出血、中風(fēng)）為主題詞或關(guān)鍵詞組成檢索式進行文獻檢索。英文數(shù)據(jù)庫以stroke、dysphagia、acupuncture等為主題詞組成檢索式，進行文獻檢索。（2）手工檢索：嚴格按照納入排除標(biāo)準，手工查閱湖南中醫(yī)藥大學(xué)圖書館內(nèi)目錄索引書籍，包括針灸文獻索引，現(xiàn)代針灸文獻精粹，針灸學(xué)文獻索引，五十年來針灸文獻（中文）索引，中國科技期刊中醫(yī)藥文獻索引，醫(yī)學(xué)專題索引。

1.2.3納入排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：（1）原始文獻必須是公開發(fā)表的針刺治療該病的RCT文獻，其中每篇文獻對照組病例數(shù)不得少于30例;（2）隨機方法必須是使用隨機數(shù)字表、計算機軟件生成隨機數(shù)字表或抽簽法等隨機工具;（3）有明確的診斷標(biāo)準;（4）干預(yù)措施為針刺治療，包括頭針、舌針、電針等，或同時聯(lián)合吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練及藥物等;（5）對照組采用除針刺以外的有效針對性治療（包括假針刺）;（6）有明確的觀察指標(biāo)或療效判定標(biāo)準，提供治療組與對照組的治療有效率;（7）期刊級別為核心期刊。排除標(biāo)準：（1）原始文獻未設(shè)立對照組;（2）未采用RCT或采用半隨機分配方法，例如按照就診順序、治療方式分組;（3）原始文獻設(shè)計不嚴謹，包括樣本資料交代不全、干預(yù)措施不均勻、療效評價無客觀標(biāo)準等;（4）總有效率為100%，無法進行分析;（5）患者存在意識障礙或合并其他咽喉疾病;（6）患者肺部感染或患有嚴重心、肝、腎疾病;（7）重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)雷同的文獻（選取代表性的一篇文獻）;（8）綜述類及Meta分析類文章，會議論文，學(xué)位論文。

1.3 ?文獻質(zhì)量評價方法

參照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險評價工具評價納入研究的文獻質(zhì)量[6]。主要內(nèi)容包括：（1）隨機序列的產(chǎn)生;（2）分配方案的隱藏;（3）盲法的實施;（4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;（5）選擇性報告研究結(jié)果?！安磺宄北硎疚墨I未提供足夠的信息進行偏倚分析。

1.4 ?統(tǒng)計學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。首先對納入研究進行異質(zhì)性分析，當(dāng)P>0.05，I2≤50%時，認為具有同質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型;反之，具有異質(zhì)性， 用隨機效應(yīng)模型。計數(shù)資料采用優(yōu)勢比（OR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，計量資料選擇權(quán)重均數(shù)差（WMD）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，計算95%可信區(qū)間（95%CI）。潛在的發(fā)表偏倚采用“漏斗圖”分析，并對其進行討論。

2 結(jié)果

2.1 ?納入文獻的基本特征

根據(jù)檢索策略，最初檢索出相關(guān)文獻共2 113篇，通過3名評價者閱讀標(biāo)題、摘要和全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準，最終納入28篇文獻[7-34]，共計病例數(shù)2 557例，其中治療組1 290例，對照組1 267例。28篇文獻均提及治療組與對照組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），基線特征具有可比性。7篇提及不良反應(yīng)，其中1篇[33]治療過程中無不良反應(yīng)，其余6篇[9-10，16，26，29，32]具體描述了癥狀，包括出血、局部血腫和刺痛等，治療后均可自行緩解，證實針刺治療腦卒中后吞咽障礙具有較高的安全性。文獻檢索流程見圖1。具體治療方案見表1。

2.2 ?納入文獻的質(zhì)量評價

納入28篇文獻中4篇[16，26，29，32]提及隨機分配方案隱藏，6篇[8，16，24，26，29，32]提及盲法，1篇[23]存在選擇性報告研究結(jié)果，3篇[7，31-32]為多中心研究，4篇[7，16，29，32]提及隨訪，5篇[7，13，16，26，29]描述脫落或剔除原因，1篇[27]未描述脫落或剔除原因，均報道了結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，均未提及是否存在其他的偏倚來源。納入文獻方法學(xué)質(zhì)量評價詳見表2。納入文獻風(fēng)險偏倚分析圖詳見圖2，風(fēng)險偏倚總結(jié)圖詳見圖3。

2.3 ?Meta分析結(jié)果

2.3.1 ?臨床療效的總有效率分析 ?分析納入的28篇文獻治療組與對照組的臨床療效，結(jié)果分為有效（痊愈、顯效、有效）和無效，對其進行合并Meta分析。異質(zhì)性檢驗P=0.91>0.05，I2=0%<50%，認為所納入研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析。森林圖結(jié)果（圖4）：合并效應(yīng)值OR=4.11，95%CI[3.29，5.13]，Z=12.51，P<0.000 01，兩組差異具有顯著性意義，提示治療組對腦卒中后吞咽障礙的治療效果優(yōu)于對照組。所納入28篇獨立同類研究的漏斗圖（見圖5）結(jié)果：圖形左右不對稱，認為可能存在發(fā)表偏倚。

2.3.2 ?肺部感染情況分析 ?納入文獻中有3項研究對治療后患者肺部感染情況進行了統(tǒng)計，對其進行Meta分析，異質(zhì)性檢驗P=0.64>0.05，I2=0%<50%，認為所納入研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析。森林圖結(jié)果（圖6）：合并效應(yīng)值OR=0.64，95%CI[0.33，1.23]，Z=1.34，P=0.18>0.05，菱形與無效線相交，提示治療組與對照組肺部感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.3 ?改良Barthel指數(shù)（MBI）評分分析 ?納入文獻中有2項研究采用MBI評分，異質(zhì)性檢驗P=0.95>0.05，I2=0%<50%，認為所納入研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析。森林圖結(jié)果（圖7）：合并效應(yīng)值WMD=12.36，95%CI[9.17，15.55]，Z=7.59，P<0.000 01，菱形位于右側(cè)，說明與對照組相比，治療組患者MBI評分顯著升高，提示針刺能夠提高腦卒中后吞咽障礙患者的日常生活活動能力，效果優(yōu)于對照組。

2.3.4 ?吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評分（SWAL-QOL）分析 ?納入文獻中有4項研究采用SWAL-QOL，異質(zhì)性檢驗P=0.19>0.05，I2=38%<50%，認為所納入研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析。森林圖結(jié)果（圖8）：合并效應(yīng)值WMD=15.31，95%CI [11.98，

18.64]，Z=9.01，P<0.000 01，菱形位于右側(cè)，說明與對照組相比，治療組患者SWAL-QOL評分顯著升高，提示針刺能夠改善腦卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量，效果優(yōu)于對照組。

2.3.5 ?其他指標(biāo) ?納入文獻中有一項研究[19]提及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括營養(yǎng)不良、消化道出血、呼吸困難、胸骨后疼痛和吸入性肺炎，治療組各并發(fā)癥明顯少于對照組（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義;一項研究[12]涉及簡易營養(yǎng)評價法（MNA），同時測量上臂肌圍（MAMC）及上臂三頭肌皮褶厚度（TSF）評價患者的營養(yǎng)狀況，各組內(nèi)MNA指數(shù)同治療前比較有提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組MAMC、TSF差值變化優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），認為針刺能夠維持或提高患者的營養(yǎng)狀態(tài);一項研究[11]運用Hamilton抑郁量表（HAMD）對患者的抑郁狀態(tài)進行評估，兩組治療后癥狀均有改善，治療組效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示針刺能夠從多個方面改善腦卒中后吞咽障礙患者的臨床癥狀。

3 討論

吞咽障礙在中醫(yī)上又稱為喑痱、類噎膈，屬于中風(fēng)、中臟腑的范疇，風(fēng)、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不通，機體陰陽失調(diào)，氣血逆亂，繼而損傷破壞腦竅，致使咽喉部開閉失司，導(dǎo)致言語及進食困難[35]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為腦卒中累及腦干和雙側(cè)皮質(zhì)延髓束后可出現(xiàn)吞咽障礙，病變累及部位不同，患者的吞咽障礙表現(xiàn)亦有不同[36]。納入研究的文獻顯示，吞咽障礙的治療方法多種多樣，臨床尚無特效藥物，目前主要依靠現(xiàn)代康復(fù)手段，但缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準[37]。研究表明傳統(tǒng)針刺方法對于腦卒中后吞咽障礙的治療有明顯的臨床治療效果，但多數(shù)研究為小、中樣本研究，其論證強度不足，可重復(fù)性較小，臨床試驗規(guī)范化程度不高，研究結(jié)論的真實性和可靠性受到影響。因此我們在詳細收集有關(guān)針刺治療腦卒中后吞咽障礙的臨床隨機對照研究的基礎(chǔ)上，運用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，通過Meta分析對相關(guān)文獻進行科學(xué)系統(tǒng)的分析與評價。

從2 055篇文獻中篩選出符合納入要求者28篇（共計病例數(shù)2 557例）進行Meta分析，Meta分析結(jié)果提示：針刺聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)治療的臨床療效優(yōu)于單純現(xiàn)代康復(fù)治療，可見，在治療卒中后吞咽障礙時，聯(lián)合應(yīng)用針刺治療可提高現(xiàn)代康復(fù)治療的臨床療效，這與Long等[38-39]的Meta分析結(jié)論一致。此外，Xie等[40]研究提示尚無足夠證據(jù)支持針刺治療吞咽障礙的療效，與我們的研究結(jié)果不一致，分析其原因考慮該項研究最終僅納入一項研究，樣本量較小，存在發(fā)表偏倚的可能。與本研究相比：（1）該項研究檢索年限為2007年之前，共檢索出187篇文獻符合主題，文獻數(shù)量與本研究存在差距;（2）納入的對象是發(fā)病30天以內(nèi)卒中急性期的吞咽障礙患者，本研究未限制患者的類型，范圍更廣;（3）該研究因最終僅納入1項研究，未進行Meta分析，臨床結(jié)果采用5級量表進行評估，主觀性較強。本次研究發(fā)現(xiàn)治療有效率漏斗圖呈不對稱分布，說明存在發(fā)表偏倚，分析其原因可能是由于納入文獻大多數(shù)質(zhì)量較低，導(dǎo)致Meta分析結(jié)果可信度較低。對患者治療后肺部感染情況進行分析時發(fā)現(xiàn)，治療組情況優(yōu)于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義，提示針刺與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練在控制腦卒中后吞咽障礙患者肺部感染的發(fā)生上效果相當(dāng)，考慮僅三項研究提及肺部感染發(fā)生率，且其中兩項[18，29]治療結(jié)束后兩組肺部感染發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，樣本量較少，其結(jié)果有待更多的研究證據(jù)支持。對患者治療前后MBI分析發(fā)現(xiàn)治療組與對照組患者日常生活活動能力均有改善，且與治療前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)治療組的療效更優(yōu)于對照組，差異有顯著性意義，提示針刺聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練能夠更好的提高患者的日常生活活動能力。對患者治療前后SWAL-QOL分析發(fā)現(xiàn)治療組與對照組患者生活質(zhì)量均有提高，且與治療前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)治療組的療效更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示針刺聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練能夠更好的提高患者的生活質(zhì)量。對患者治療后并發(fā)癥進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，治療組的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示針刺聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練能夠降低腦卒中后吞咽障礙患者并發(fā)癥的發(fā)生率，與單純的康復(fù)訓(xùn)練相比具有良好的安全性與優(yōu)越性。

對本次研究納入的文獻質(zhì)量進行分析，發(fā)現(xiàn)存在以下幾個方面的不足：第一，方法學(xué)質(zhì)量偏低，所納入研究的文獻都采用隨機對照研究的方法，6篇提及盲法，4篇提及分配方案隱藏，但均未描述具體操作過程;第二，28篇文獻納入對象僅3篇患者來自不同醫(yī)院，其余均為某單個醫(yī)院的患者，且樣本量偏少，整體缺乏多中心、大樣本的協(xié)作研究;第三，納入文獻僅4篇提及隨訪，遠期效果無法判斷;第四，吞咽功能的療效評價標(biāo)準不一，共涉及9種吞咽評價方法，是制約吞咽障礙臨床治療規(guī)范化的重要原因之一。使用頻次前三位的是洼田飲水試驗（18次）、SSA（6次）和VFSS（5次），其他評價標(biāo)準包括洼田吞咽功能評定、神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準中的吞咽困難亞量表、床旁吞咽評估量表、吞咽困難分級量表、藤島一郎吞咽障礙評分、才藤氏吞咽障礙7級評價法等。研究證明，洼田飲水試驗作為誤吸篩查方法，其靈敏度較低，但用于診斷吞咽障礙時具有良好的信度與效度[41]。有循證學(xué)證據(jù)推薦SSA作為篩查吞咽困難的首選工具[42]，具有良好的信度與效度[43]，為一項有價值的評估工具。但該方法無法有效識別具有吸入性肺炎風(fēng)險的患者，且評估過程受患者主觀因素影響較大，特異性較差[44]。VFSS是目前公認的吞咽障礙診斷金標(biāo)準[45]，對吞咽過程可進行動態(tài)觀察，同時能量化吞咽功能和吞咽障礙程度[46]，但因其不能在床旁進行，且輻射大，需專業(yè)人員來操作，成為其廣泛應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙篩查的限制因素[36]。由于本研究納入的文獻數(shù)量和質(zhì)量存在不足，且在篩選文獻的過程中可能存在主觀性，所以盡管Meta分析的結(jié)果提示在治療腦卒中后吞咽障礙時有必要選擇針刺治療，但將其推廣為臨床治療腦卒中后吞咽困難的常規(guī)治療方案尚有待研究證據(jù)的支持。

為了進一步提高針刺治療腦卒中后吞咽障礙的可信度，明確臨床療效，在今后的臨床研究時需嚴格遵循隨機對照原則，開展更高質(zhì)量且設(shè)計嚴謹?shù)亩嘀行?、大樣本的臨床試驗，用科學(xué)的方法驗證臨床試驗結(jié)果，來進一步證實針刺治療的必要性。

參考文獻

[1] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.

[2] 許若晴，范剛啟.卒中后吞咽障礙針灸治療時機的研究進展[J].中國針灸，2012，32（11）：1054-1056.

[3] 王 ?春，柴鐵劬，汪 ?偉，等.針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙療效比較的系統(tǒng)評價與Meta分析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，23（19）：72-76.

[4] 柯昌萍，唐 ?奇.腦卒中后中度吞咽障礙結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)和中國傳統(tǒng)康復(fù)治療體會[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2016，16（72）：21-22.

[5] 宋雅琳.腦卒中后吞咽障礙的治療概況[J].光明中醫(yī)，2016，31（4）：602-604.

[6] SHUSTER J J. Review： Cochrane handbook for systematic reviews for interventions，Version 5.1.0， published 3/2011. Julian P.T. Higgins and Sally Green， Editors[J]. Research Synthesis Methods， 2011，2（2）：126-130.

[7] 武 ?平，梁繁榮，于白莉，等.不同時期介入針刺和康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙療效的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐，2011，17（8）：733-736.

[8] 陳 ?捷，宿 ?翀.電針及點刺放血治療腦卒中后吞咽障礙臨床觀察[J].上海針灸雜志，2017，36（6）：657-662.

[9] 馮聲旺，曹淑華，杜淑佳，等.針刺配合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙：隨機對照研究[J].中國針灸，2016，36（4）：347-350.

[10] 李慶彬，黃麗賢，王 ?亮，等.功能訓(xùn)練聯(lián)合舌針治療多腦卒中吞咽障礙療效研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2018，36（7）：1686-1689.

[11] 王 ?琪.通關(guān)利竅針刺法治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究[J].上海針灸雜志，2015，34（8）：721-723.

[12] 周 ?震，張玉蓮，袁 ?河，等.頭體針結(jié)合治療中風(fēng)后吞咽障礙60例臨床觀察研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2013，24（9）：2160-2162.

[13] 周天雪，李莉娟，馮恩輝，等.頭針配合吞咽言語診治儀治療卒中后吞咽障礙的臨床觀察[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，34（6）：859-863.

[14] 陳 ?東，高維濱，張 ?倩.項針對腦卒中后假性球麻痹療效及其血液流變學(xué)影響[J].上海針灸雜志，2011，30（4）：223-224.

[15] 俞國堯.醒腦開竅針法結(jié)合常規(guī)療法治療腦卒中吞咽障礙臨床研究[J].新中醫(yī)，2018，50（9）：199-201.

[16] 夏文廣，鄭嬋娟，夏雋暉，等.循經(jīng)辨證針刺治療腦卒中后吞咽障礙：隨機對照研究[J].中國針灸，2016，36（7）：673-678.

[17] 李芬芳.早期康復(fù)結(jié)合針刺治療腦卒中吞咽障礙臨床療效觀察[J].新中醫(yī)，2012，44（6）：147-148.

[18] 尹麗麗.針刺配合康復(fù)療法治療中風(fēng)后吞咽障礙57例臨床研究[J].中醫(yī)雜志，2013，54（9）：766-768.

[19] 王彥華，楊國防，周紅霞，等.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙臨床觀察[J].上海針灸雜志，2017，36（6）：663-667.

[20] 羅衛(wèi)平，黃紅纓，譚吉林，等.針刺配合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中并發(fā)吞咽障礙療效觀察[J].中國針灸，2004，24（8）：13-15.

[21] 彭擁軍，李忠仁，楊永清.針刺治療中風(fēng)假性球麻痹30例臨床觀察[J].上海針灸雜志，2006，25（5）：10-12.

[22] 李國輝，陳 ?惠.針刺治療中風(fēng)假性球麻痹臨床觀察[J].上海針灸雜志，2009，28（4）：213-214.

[23] 劉喜悅.針灸與吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2017，26（1）：170-172.

[24] 周湘明，栗先增，顧伯林.項針配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究[J].中國針灸，2013，33（7）：587-590.

[25] 李寶棟，白 ?晶，潘 ?亮，等.序貫針法治療卒中后吞咽障礙療效觀察[J].上海針灸雜志，2015，34（3）：203-204.

[26] 何 ?虹，張 ?偉，朱俊平，等.以電針頸夾脊穴為主治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].上海針灸雜志，2018，37（8）：852-855.

[27] 甄文劍，劉 ?瑩，李 ?娜，等.針刺同步吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦出血后吞咽障礙的療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2017，26（10）：1859-1861.

[28] CUI-FANG FAN， HONG-YING JIANG， LIAN-ZHONG WU. Clinical observations on acupuncture treatment of post-strokedysphagia[J]. Journal of Acupuncture and Tuina Science， 2007， 5（5）：297-300.

[29] 解 ?越，劉 ?泓，周 ?煒，等.多種針法聯(lián)合治療卒中恢復(fù)期吞咽困難療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（6）：736-740.

[30] DANDAN LIU， XIN TONG， JIYOU KOU， et al. Influence of acupuncture on remodeling of swallowing functions for patients with pseudobulbar palsy after cerebral infarction[J]. Journal of Acupuncture and Tuina Science， 2012，10（1）：44-48.

[31] WANG FENGYAN， SUN PING， WANG YONGGUI， et al. Clinical research on treatment of dysphagia with neck acupuncture[J]. World Journal of Acupuncture-Moxibustion，2007，17（2）：16-21.

[32] CHEN L， FANG J， MA R， et al. Additional effects of acupuncture on early comprehensive rehabilitation in patients with mild to moderate acute ischemic stroke： a multicenter randomized controlled trial[J]. BMC Complementary & Alternative Medicine， 2016，16（1）：226-234.

[33] 張仁義，尹玉銻.補腎針刺法為主治療腦梗死后吞咽困難療效觀察[J].上海針灸雜志，2012，31（9）：637-639.

[34] 李 ?智，焦富英.針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙的臨床研究[J].針灸臨床雜志，2018，34（10）：10-13.

[35] 石 ?鈺，任 ?紅.卒中后延髓麻痹所致吞咽障礙康復(fù)治療的研究進展[J].河北中醫(yī)，2017，39（5）：782-787.

[36] 肖衛(wèi)紅，吳碧玉.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)研究進展[J].中國康復(fù)理論與實踐，2017，23（7）：783-787.

[37] 中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識（2013年版）[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35（12）：916-929.

[38] LONG Y B， WU X P. A meta-analysis of the efficacy of acupuncture in treating dysphagia in patients with a stroke[J]. Acupuncture in Medicine， 2012，30（4）：291-297.

[39] 于 ?川，申 ?斌，許世聞.針灸治療腦卒中后吞咽困難的系統(tǒng)評價[J].上海針灸志，2016，35（9）：1126-1129.

[40] XIE Y， WANG L， HE J， et al. Acupuncture for dysphagia in acute stroke[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews， 2008， 3（3）：CD006076.

[41] 武文娟，畢 ?霞，宋 ?磊，等.洼田飲水試驗在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價值[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016，36（7）：1049-1053.

[42] JIANG J L， FU S Y， WANG W H， et al. Validity and reliability of swallowing screening tools used by nurses for dysphagia： A systematic review[J]. Tzu Chi Medical Journal， 2016，28（2）：41-48.

[43] PARK Y H， BANG H L， HAN H R， et al. Dysphagia screening measures for use in nursing homes： a systematic review[J]. Journal of Korean Academy of Nursing， 2015，45（1）：1-13.

[44] LINDNERPFLEGHAR B， NEUGEBAUER H， ST？魻SSER S， et al. Management of dysphagia in acute stroke： A prospective study for validation of current recommendations[J]. Der Nervenarzt， 2017， 88（2）：173.

[45] EDMIASTON J， CONNOR L T， STEGERMAY K， et al. A simple bedside stroke dysphagia screen， validated against video-fluoroscopy， detects dysphagia and aspiration with high sensisensitivity[J]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases， 2014， 23（4）：712-716.

[46] 阮順莉，陳 ?茜.常見吞咽障礙篩查工具應(yīng)用進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（2）：316-320.