膜腹透析相關性腹膜炎的預防及護理策略

付植霞 張春華

[摘要]腹膜透析相關性腹膜炎會增加腹膜透析患者的住院率和死亡率。結合文獻討論了腹透相關腹膜炎的一些預防工作。護士需要和可以做出很多有益的工作。

[關鍵詞]腹膜透析相關腹膜炎;預防策略;護理策略

[中圖分類號]R473.5 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）15-0200-01

背景：長期嚴重的腹膜透析相關性腹膜炎（peritonealdialysis-related peritonitis，PDRP）會導致腹膜超濾不充分，最終可能導致腹膜超濾衰竭，是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者一個主要的、常見的并發癥，也是PD患者失敗的主要原因之一，增加PD患者的住院率和死亡率。作者結合腎內科的臨床及護理實踐，探討PDRP相關理念及護理策略。

1.PDRP的定義、病因

定義：在PD治療過程中，由于多種原因，造成致病原體侵入腹腔，導致的腹腔內急性感染性炎癥。病因為致病性微生物。

2.PDRP的診斷

根據指南，符合下列2項或以上，PDRP即可診斷：腹膜透出液渾濁，伴或不伴發熱、腹痛、壓痛反跳痛;腹膜透出液白細胞計數超過100x10/L，其中多形核中性粒細胞達50%以上;腹膜透出液微生物培養為陽性。

臨床上多種疾病會出現PDRP類似表現，因此診斷PDRP時需排除其他急腹癥，腹腔或盆腔腫瘤等;女性患者須排除婦科急癥。

3.PDRP流行病學特點

腹透相關細菌性腹膜炎病原體最為常見的是葡萄球菌屬和鏈球菌屬，容易引起比較嚴重的腹膜炎。真菌性腹膜炎發病率比較低，但一旦出現，拔管率和死亡率比較高，但存在種族差異。

4.PDRP的預防策略

4.1PDRP預防是持續腹透重要工作。采取綜合預防措施可降低PDRP的發生率。腹透單元應監測PDRP感染率，并對PDRP患者進行腹透液培養，與藥事會聯合分析PDRP的病因、菌種及敏感與耐藥抗生素，并納入透析品質管理圈，由品管圈人員制訂預防、診斷、治療、隨訪措施。

4.2品管圈的防治措施應該采取早期、聯合、足量、有效、整體策略。從早期的宣教，透析置管，置管患者的反復強化培訓，再到腹膜感染的早期診斷、病原體的培養及確認敏感抗生素、給藥途徑與療程，是否血透及是否拔管等，及患者居家隨訪及再強化、再培訓等，醫護人員應綜合分析判斷消除病因，采取足量有效抗生素、作最有利診治方案。

4.3經外源性途徑（導管或隧道）PDRP預防策略

4.3.1按照指南無菌置管：建議置放雙滌綸套的Tenckhoff硅膠管，固定導管時應雙荷包縫合或雙層縫合，導管的隧道出口方向應向下、向外，推薦術前靜脈使用一次劑量1代或2代頭孢菌素預防PDR。

4.3.2腹透管出口處護理和感染的防治：置管后傷口需無菌護理。出口處應保持干燥。應強化培訓患者掌握出口處的常規無菌觀念及進行自我護理。如果導管出口處、隧道發生感染，需及早處理。治療無效考慮拔管，重新置管。

4.3.3居家腹透患者的培訓和再培訓：居家患者腹透液更換和腹透護理是由患者或看護者完成，因此對他們的培訓及再培訓特別重要。研究認為：2年內，對患者及看護者再培訓超過20小時，明顯減少PDRP的發生率。腹透單元應對患者及看護者按照標準流程培訓考核并達最低要求。應使用培訓過的PD護士對患者及看護者培訓。

4.4經內源性途徑（腸道或血源性）PDRP預防策略：便秘、腹瀉或腸道感染會增加腹膜炎風險，應積極處理。腸功能障礙是老年PD患者發作腹膜炎的危險因素。

4.5針對腹膜炎高危因素的預防策略研究顯示：高齡、糖尿病、血流動力學不穩定、血管粥樣硬化、低鉀血癥、精神狀態不穩定等等均為PDRP的危險因素，臨床上需監測和處理。

5.停止腹透及拔管指征

出現以下情況，應停止腹透，移除腹透導管，更換為臨時或長期血液透析治療，并選擇合適抗生素。①合并難治性隧道炎或嚴重出口處感染;或導管相關眭腹膜炎②;難治性腹膜炎;③病情危重（感染性休克或膿毒敗血癥）或合并外科婦產科情況（內科難以控制）;④頻繁復發腹膜炎;⑤特殊病原體腹膜炎，如真菌、分支桿菌等;⑥包裹性腹膜硬化癥。對難治性腹膜炎患者而言，國際腹透協會認為5天后透析液wBc清除失敗，應移除腹透導管并停止透析治療。當然，腹膜炎治療效果需要全面評估，臨床需仔細觀察確定。

6總結

PDRP發生率及退出率很高，但是通過醫生、護士與患者及看護者的共同努力，可以減少PDRP的發生率及退出率。護士在PDRP的預防工作方面必須和可以做很多有益的工作。