鎖骨下深靜脈穿刺置管在NICU中的應用及臨床護理

熱依拉·米吉提 努日比亞·艾買爾

[摘要]目的：探討鎖骨下深靜脈穿刺置管在神經外科重癥監護室中的應用效果及臨床護理體會。方法：回顧性分析我院重癥醫學二科神經外科ICU室2018年4月～2019年3月期間收治并行鎖骨下深靜脈穿刺置管術56例危重患者的臨床資料。結果：56例患者穿刺均成功，留置時間3～14d，平均（9.23±1.31）d，其中發生導管相關性感染者2例，穿刺部位紅腫5例，經過精心護理均明顯好轉，無管腔堵塞或輸液不暢、導管脫出、空氣栓塞等其他并發癥發生。結論：應用鎖骨下深靜脈置管為搶救休克、長時間輸液而導致臨近靜脈穿刺難度大、需深靜脈營養及化療等患者，提供了一條新的安全的治療手段，大大減輕了患者因多次穿刺帶來的痛苦，也為后期治療的順利進行創造了有利條件。

[關鍵詞]鎖骨下深靜脈穿刺置管;神經外科重癥監護室;護理

[中圖分類號]R472 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）15-0151-02

自1952年Aubaniac首創SVC，至今已在臨床中獲得了廣泛運用，具有維護容易、留置時間久、血栓發生率低、感染情況少等優勢，其安全性與有效性已經獲得了一致認可。NICU急診患者的病情一般較為緊急，要求盡快予以補液，過程中快速創建靜脈通路是確保搶救成功的重要舉措。中心靜脈置管的廣泛運用進一步減輕了藥物對血管的損傷，避免了患者因多次穿刺而需要承受的痛苦，也減輕了患者穿刺時的不適感，因此能夠在一定程度上改善護患關系，避免護理糾紛。中心靜脈置管減少了護理工作量，使護士有更充分的時間分析患者病情，并未患者提供更優質的護理服務。另外，及早發現置管期間的護理問題，分析原因，實施相應的護理對策，能延長導管留置時間，減少經濟負擔，提高護理質量。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院重癥醫學二科神經外科ICU室2018年4月～2019年3月期間收治并行鎖骨下深靜脈穿刺置管術56例危重患者作為研究對象，其中男性31例，女性25例，年齡在44～78歲，平均年齡（56.1±1.4）歲。其中，顱腦損傷24例，腦血管病20例，顱內腫瘤患者7例，其他3例。

1.2穿刺置管方法：①穿刺前準備：包含簽定同意書、用品準備、體位指導。對NICU清醒者予心理護理，緩解其顧慮與恐懼感;對NICU躁動者遵醫囑予以鎮靜劑。②操作過程：由專業醫師操作，患者體位為仰臥位，右肩墊高，有效顯露頸胸部，頭略偏至左側，消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，于右鎖骨中線外1/3鎖骨下緣1cm的地方為穿刺處，右手拿穿刺針，針尖面對胸骨上窩，與冠狀面夾角<10°方向慢慢進針，有暗紅色血液抽出時送入導絲，撤出穿刺針，擴皮，順著導絲置入導管并固定，肝素封管，再次消毒，覆上透明無菌敷料。穿刺置管成功。③術中配合：穿刺前，指導患者去枕平臥，頸肩下墊枕，穿刺點向前挺出，頭轉向對側45～60°。穿刺嚴格無菌，動作熟練、標準。置管后要記錄置管外露刻度，及時發現和處理與穿刺有關的情況，必要時應攝x胸片明確置管情況。

1.3護理方法

1.3.1心理護理：針對于神志清、嗜睡、昏睡的NICU患者來講一個必不可少的護理項目。深靜脈置管因時間久且患者活動受限，加上泵入治療項目多，液體輸入量大。因此做好生活指導工作、健康教育、相關注意點解釋等，還應與患者多溝通，主動關心患者，以緩解其不良心理。

1.3.2留置敷貼方法：穿刺成功后的固定非常重要，固定效果不佳者易出現一系列并發癥。由于其管徑粗，留置時間較久，易誘發靜脈炎，所以，必須嚴格無菌，穿刺成功后以碘酊、75%酒精消毒，待干后再以無菌通明膜緊貼皮膚以固定，最后以無菌膠布將前端部分固定于輸液測的鎖骨上窩，以防輸液管滑脫。

1.3.3導管相關感染：一般情況下3d內誘發感染的主要原因是無菌操作不嚴、局部皮膚條件差，3d后出現感染的影響因素還包括導管維護、患者的身體情況、置管時間等。一旦確診為感染，應立即撤管，再對導管皮下區域的細菌進行培養，穿刺處局部皮膚條件良好者嚴格無菌，良好固定導管以防松動、牽拉造成導管異常活動，盡早換藥并予以處理，并以改良定位法置管。

1.3.4管腔堵塞或輸液不暢：導管受阻主要是由于體位錯誤，導管受壓、反折等因素導致的，必須立即調整導管;長時間輸注氨基酸、脂肪乳、血制品等也會導致導管受阻，殘余液的陽離子復合物存留于導管中導致沖洗不前面所致，輸注這些藥液后必須以生理鹽水沖管，保證管道通暢;輸液時注意合理安排液體順序，以防導管堵塞，并及時替換下一組液體，以防輸空。每次輸液前以生理鹽水沖洗導管，回抽見回血后才能接上輸液，交班時應明確導管通暢。

1.3.5導管脫出：穿刺成功后，應用縫線將導管牢靠固定于患者皮膚上，穿刺點距皮膚穿點8～10cm處分別用膠布交叉固定。輸液管要保證有一段適合患者活動的長度。防止因輸液管導牽拉而引起管導脫出。更換3M敷料貼膜時要檢查導管刻度，拆除敷料貼膜時應沿導管方向由下向上揭去透明敷料。個別患者因發熱出汗、煩躁、擦浴等原因影響3M敷料貼膜粘性，因此3M敷料貼膜變潮不粘時，應及時消毒皮膚后給予更換。躁動患者適當約束雙手，必要時遵醫囑應用鎮靜藥物。

1.3.6防止空氣栓塞：空氣栓塞多發于患者中心靜脈壓負值時。且輸液器液體輸盡、導管接頭臺松或脫落時。每次輸液前，認真排除輸液管內空氣。輸液過程中密切觀察，加強巡邏，預防液體滴空，輸液瓶液體快輸完時立即替換液體。或在替換輸液導管時先阻斷靜脈留置管。保證導管各接頭連接完好且無漏氣時，再開啟阻斷閥，同時認真檢查輸液系統各連接點，管道連接緊密。最好使用具有自動報警功能的輸液泵，以防空氣栓塞。

2結果

56例患者穿刺均成功，留置時間3～14d，平均（9.23±1.31）d，其中發生導管相關性感染者2例，穿刺部位紅腫5例，經過精心護理均明顯好轉，無管腔堵塞或輸液不暢、導管脫出、空氣栓塞等其他并發癥發生。

3討論

深靜脈導管為危重患者長時間輸液治療、腸外營養支持的主要通路。因為鎖骨下深靜脈置管易固定，便于清潔護理，不影響頸部、肢體活動，患者感覺舒適，是NICU患者的最佳置管位置。運用中心靜脈置管后，減輕了藥物對血管的損傷，避免了多次穿刺的疼痛，也避免了患者對穿刺的煩躁心理及對護士穿刺技術的不滿，減輕了護理工作量，讓護士有更充足的時間觀察、評估患者病情，繼而為患者提供更細致、周到的護理服務。置管護理質量的好壞在一定程度上決定了導管的使用期限。所以，要求護士應真正意識到置管并發癥預防的重要性，全面分析其影響因素，具備熟練的置管操作技能，且對患者進行觀察與護理時應仔細、全面，做到及早發現護理問題并及時采取有效的措施予以處理，以此延長導管使用時間，預防并發癥的發生。