針灸聯(lián)合蘄蛇酶注射液治療血栓閉塞性脈管炎的臨床隨機對照研究

王景　于洋　張海麗

摘要 目的：探究針灸聯(lián)合蘄蛇酶注射液治療血栓閉塞性脈管炎的臨床價值，為豐富臨床方法提供參考依據(jù)。方法：選取2015年2月至2018年6月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院收治的血栓閉塞性脈管炎患者100例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組50例。對照組給予常規(guī)處理同時采用蘄蛇酶注射液治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用針灸治療。2組患者均同時治療4周，觀察2組患者治療前、治療2周后、治療4周后的療效和血液流變學等指標變化情況。結(jié)果：2組患者治療前肢體發(fā)涼、靜息痛、間歇性跛行、膚色異常、高切血黏度、低切血黏度、血漿比黏度、紅細胞聚集指數(shù)、IgA、IgG、IgM比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療2周、4周后，2組患者上述指標均較治療前顯著改善，且觀察組上述指標均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療4周后觀察組臨床治愈率、總有效率顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：針灸聯(lián)合蘄蛇酶注射液能通過促進血液循環(huán)，提高機體免疫力，改善血栓閉塞性脈管炎的臨床癥狀，從而提高療效，可作為該疾病常規(guī)治療手段。

關(guān)鍵詞 針灸;蘄蛇酶注射液;血栓閉塞性脈管炎;臨床價值

Randomized Controlled Clinical Trial of Acupuncture and Moxibustion Combined with Acutobin Injection in the Treatment of Thromboangiitis Obliterans

Wang Jing，YuYang，Zhang Haili

（Department of Vascular Diseases，The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150001，China）

Abstract Objective：To explore the clinical value of acupuncture and moxibustion combined with Acutobin Injection in treating thromboangiites obliterans，so as to provide reference for enriching clinical practice.Methods：A total of 100 patients with thromboangiites obliterans who were hospitalized in The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine from February 2015 to June 2018 were selected as research objects.According to the order of admission，the patients were divided into control group（50 cases）and observation group（50 cases）by random number table.The control group was treated with routine treatment and Acutobin Injection treatment.The observation group was also treated with acupuncture and moxibustion on the basis of the treatment in the control group.All the patients were treated at the same time for 4 weeks.Index changes of efficacy and blood rheology were observed before the treatment，after 2 weeks of the treatment，and after 4 weeks of the treatment.Results：Before the treatment，there was no significant difference between the 2 groups of patients in limb cold，rest pain，intermittent claudication，abnormal complexion，high shear blood viscosity，low shear blood viscosity，plasma specific viscosity，erythrocyte aggregation，IgA，IgG and IgM（P>0.05）.After 2 weeks and 4 weeks of the treatment，the above indexes of the 2 groups were significantly improved compared with those before the treatment，and the above indexes in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）.After 4 weeks of the treatment，the clinical cure rate and total effective rate in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Acupuncture and moxibustion combined with Acutobin Injection can promote blood circulation，improve immunity of the body，improve clinical symptoms of thromboangiitis obliterans，and thus improve the efficacy.It can be used as a routine treatment for the disease.

Key Words Acupuncture; Acutobin Injection; Thromboangiitis obliterans; Clinical value

中圖分類號：R246.1;R543文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.058

血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO）是一種炎性反應(yīng)性，以四肢中小動脈閉塞性、非動脈硬化性疾病，病變累及肢體中小動脈，往往靜脈受累。血管具有節(jié)段性、炎性反應(yīng)性、閉塞性特點，且病程長，會周期性反復(fù)發(fā)作。小血管持續(xù)性痙攣造成血管營養(yǎng)障礙，管壁增厚，血管腔變窄，日久形成血栓而堵塞，延誤則局部組織缺血缺氧壞死脫落，造成殘廢[1]。中醫(yī)未有TAO病名，結(jié)合體征和癥狀，屬于“脫疽”“脈痹”范疇，因寒濕邪侵犯機體，脾氣不健，肝腎不足，情志所傷，導致機體寒濕凝聚經(jīng)絡(luò)，閉塞不通，氣血運行不暢所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱“血脈營衛(wèi)，周流不止，寒邪客于經(jīng)脈則血泣直通澀，骨傷則骨髓消”。《外科樞要》記載“若元氣虛弱，患處不潰，黑黯上炎，亦多致死”。總之，其和機體臟腑氣血不和，經(jīng)絡(luò)失調(diào)有關(guān)，寒邪客于經(jīng)絡(luò)，或飲食不節(jié)，情志太過，致使臟腑功能失調(diào)，營衛(wèi)氣血運行失常，最終血行不暢，經(jīng)脈瘀阻，氣血難達四末發(fā)為此病。針刺能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽[2-3]。從西醫(yī)上說，通過脊髓調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，降低其興奮性，促使交感神經(jīng)末梢釋放多種化學遞質(zhì)，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)舒張血管，改善血管內(nèi)皮功能，促進側(cè)支循環(huán)，從而達到缺血或閉塞現(xiàn)象，達到治療目的。筆者師從于全國名中醫(yī)孫申田教授，總結(jié)導師針灸治療周圍血管病的經(jīng)驗，通過采用針灸聯(lián)合蘄蛇酶注射液治療TAO取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2018年6月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院收治的血栓閉塞性脈管炎患者100例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組50例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準[倫理審批號：2015（倫）審第3號]。

1.2 診斷標準 1）西醫(yī)診斷標準：好發(fā)于20～40歲吸煙男性，病程長，患肢發(fā)涼、麻木、疼痛等癥狀，皮膚蒼白、潮紅等，游走性淺靜脈炎表現(xiàn)，動脈搏動減弱或消失，排除大動脈炎表現(xiàn)，實驗室等支持。2）中醫(yī)診斷標準：符合《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標準（證候部分）》中對氣滯血瘀證候標準：肢體疼痛有瘀斑，足部紫紅色，舌暗紅，脈弦澀[4-5]。

1.3 納入標準 1）年齡20～50周歲;2）滿足上述診斷標準者;3）患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）患有糖尿病足、大動脈炎、雷諾病者;2）動脈栓塞者;3）已知出血傾向、出血性疾病或難以控制的凝血機制障礙者;4）有精神疾病家族史者;5）未簽署知情同意書者[6]。

1.5 脫落與剔除標準 1）無法完成研究方案或中途因主客觀原因退出研究方案者;2）不能完成隨訪者。

1.6 治療方法

2組患者均戒煙，防寒，患肢適當保暖，足部運動以促進患肢側(cè)循環(huán)為準，低鹽低脂飲食?？诜⑺酒チ郑▉唽毸帢I(yè)太原制藥有限公司，國藥準字H14024002）50 mg，1～2次/d，用川芎嗪注射液（河南福森藥業(yè)有限公司，國藥準字H20056061）10 mL和5%葡萄糖注射液混合后靜脈滴注以改善微循環(huán)。另外控制感染，選擇敏感抗菌藥物，非甾體抗炎藥物止痛，連續(xù)治療4周。

1.6.1 對照組 蘄蛇酶注射液（福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H19990362）0.75 IU溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1次/d。

1.6.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用針灸治療。依據(jù)孫申田教授臨床經(jīng)驗，患者取俯臥位，從第三腰椎至第一骶椎棘突旁開0.5～1寸，取雙側(cè)，斜刺，平補平瀉，留針30 min，1次/d。然后用30號1.5寸毫針，在頂顳前斜線、頂顳后斜線從上至下連刺3針。即先針頭和頭皮呈30度角度，快速刺入頭皮下，當針尖抵達帽狀腱膜下層阻力減少則針頭和頭皮平行，刺入1寸，快速捻轉(zhuǎn)，保持200次/min，捻轉(zhuǎn)范圍為10～720°，留針30 min，每5 min捻轉(zhuǎn)1次。

1.7 觀察指標

比較2組在主觀臨床癥狀（包括肢體發(fā)涼、靜息痛、間歇性跛行、膚色異常）評分，療效，血液流變學（指標包括高切血黏度、低切血黏度、血漿比黏度、紅細胞聚集）和免疫球蛋白（包括IgA、IgG、IgM）指標變化情況[7-8]。

1.7.1 主觀癥狀評分 在2組患者治療前、治療2周后、治療4周后評價主觀癥狀，主觀癥狀包括肢體發(fā)涼、靜息痛、間歇性跛行、膚色異常。評分標準：正常：0分，輕度：1分、中度：2分、重度：3分、重重度：4分，分數(shù)越高則癥狀越重。

1.7.2 血液流變學指標 在2組患者治療前、治療2周后、治療4周后檢測血液流變學指標，包括高切血黏度、低切血黏度、血漿比黏度、紅細胞聚集指數(shù)等。檢測方法：空腹抽取外周靜脈血，3 000 r/min離心取上層清液，采用血液流變儀進行操作，以檢測結(jié)果為準。

1.7.3 免疫球蛋白 在2組患者治療前、治療2周后、治療4周后檢測免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。檢測方法：空腹抽取外周靜脈血，3 000 r/min離心取上層清液，采用間接熒光免疫法進行，相關(guān)操作過程嚴格按照說明書進行。

1.8 療效判定標準 臨床治愈為臨床癥狀消失，肢體創(chuàng)面完全愈合，持續(xù)行走1 500 m無不適。顯效為臨床癥狀明顯改善，肢體創(chuàng)面接近愈合，持續(xù)不足500 m;有效為臨床癥狀減輕，肢體創(chuàng)面接近縮小，能行走300 m;無效為未達到以上標準者[9]。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前、后主觀癥狀評分比較 2組患者治療前肢體發(fā)涼、靜息痛、間歇性跛行、膚色異常等癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療2周、4周后，2組患者以上癥狀評分較治療前均顯著改善，且觀察組上述指標均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者治療前、后血液流變學指標變化比較 2組患者治療前高切血黏度、低切血黏度、血漿比黏度、紅細胞聚集指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療2周、4周后，2組患者以上指標均較治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組上述指標均明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療前、后免疫球蛋白變化比較 2組患者治療前IgA、IgG、IgM比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療2周、4周后2組IgA、IgG、IgM均較治療前明顯升高（P<0.05），且觀察組上述指標均明顯高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者療效比較 治療4周后觀察組臨床治愈率、總有效率顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

報道[10-11]稱，TAO肢體感覺異常和患肢皮膚顏色變化均取決于肢體細小動靜脈和毛細血管內(nèi)血流量、血氧飽和度高低，而組織器官血流量決定因素由血管壓力差、管徑、管長和血液黏稠度組成。其中血流量減少由管徑減少和血液黏性增高引起。而現(xiàn)代醫(yī)學證實，針灸能改善微循環(huán)狀態(tài)，可糾正組織缺血缺氧狀態(tài)，可緩解肌肉、肌肉痙攣，從而促進血液循環(huán)。故在肢體發(fā)涼上有顯著療效[11]。

針灸對人體的作用關(guān)鍵在調(diào)氣血化瘀滯，經(jīng)絡(luò)具有溝通表里、貫通上下內(nèi)外、運行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑等功效。本研究中針刺夾脊穴，其位于腰背部，以督脈和足太陽膀胱經(jīng)基礎(chǔ)，因督脈為陽脈之海，匯聚手足三陽經(jīng)氣，統(tǒng)攝調(diào)理全身陽氣，維系全身元陽，而督脈本身又和腎、腦、心緊密相關(guān);足太陽膀胱經(jīng)腎屬膀胱，全身經(jīng)脈之氣均匯集在此經(jīng)絡(luò)上，經(jīng)離合接納、轉(zhuǎn)輸各種經(jīng)氣從而內(nèi)應(yīng)臟腑，反映出臟腑形態(tài)[12-13]。結(jié)果顯示，針灸后在靜息痛上療效顯著，這和以下3個方面有關(guān)[14-16]：1）督脈為陽脈之海，上行于腦絡(luò)，腦右為元神之府，主思維、意識、情感等，調(diào)神能治痛。疼痛又為外界傷害性刺激，作用于外周感受器，經(jīng)脊髓、腦干整合后產(chǎn)生疼痛反應(yīng)，故疼痛癥狀減輕;2）夾脊穴和十二經(jīng)脈連續(xù)，能調(diào)節(jié)十二經(jīng)絡(luò)氣血運行;3）夾脊穴和全身其他臟腑緊密聯(lián)系，能調(diào)節(jié)臟腑。而間歇性跛行和膚色異常積分上也顯著改變。因“舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機”。瘀血妨礙氣血化生，氣化失司，則血瘀阻滯，脾又主四肢肌肉，針刺能降低交感神經(jīng)興奮性，促使末梢神經(jīng)釋放化學遞質(zhì)，產(chǎn)生舒張血管，從而肢體側(cè)支循環(huán)建立，故臨床癥狀改善。

頭為臟腑精氣匯聚部位，記載稱“統(tǒng)攝官骸，聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，為魂魄之穴宅，生命樞紐，腦髓是也”。頭針具有增強腦血流調(diào)節(jié)，加快側(cè)支循環(huán)，同時加強血管擴張，促使栓塞部位血管再通，且針刺能雙向調(diào)整，可阻止鈣離子轉(zhuǎn)移，減少細胞損傷。針刺后可促使痙攣毛細血管擴張，加快血流速度，改善血流形態(tài)[17-18]。

研究[19]稱，針灸過程是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)環(huán)路，能促使神經(jīng)系統(tǒng)閾值升高同時激發(fā)內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)一系列變化，故本研究中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM含量水平顯著升高。另外針刺可改善血液循環(huán)，擴張血管，增加組織血液灌流量，保護內(nèi)皮細胞，改善微循環(huán)血液流態(tài)，降低血液黏稠，能溶解纖維蛋白原，降低血液黏稠度和抗氧化性。故高切血黏度、低切血黏度、血漿比黏度、紅細胞聚集能顯著下降，這說明針灸能顯著改善微循環(huán)。

蘄蛇酶注射液是從蘄蛇毒中提取的凝血酶樣酶，抗血小板活性優(yōu)勢性佳，該藥物能選擇性作用于血液中纖維蛋白原纖肽A肽精甘鍵，促使其轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定的纖維蛋白產(chǎn)物，且該產(chǎn)物能被體內(nèi)纖溶系統(tǒng)碎片分解成網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細胞，誘導血管內(nèi)皮細胞釋放，抑制PAI活性和促進血栓溶解，從而達到溶栓和防栓作用[20]。

綜上所述，針灸聯(lián)合蘄蛇酶注射液對TAO有顯著改善臨床癥狀，能促進血液循環(huán)，可提高機體免疫力，故提高療效，改善生命質(zhì)量，但TAO影響因素很多，注重日常生活習慣，戒除不良習慣等對治療該疾病也是至關(guān)重要的。

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（2018-08-20收稿 責任編輯：王楊）