右歸丸化裁方、針灸聯(lián)合序貫療法治療卵巢早衰的臨床觀察

遲艷艷

摘要 目的：探討右歸丸化裁方、針灸聯(lián)合序貫療法治療卵巢早衰的臨床效果及對卵巢功能、卵巢血流動力學、性激素水平的影響。方法：選取2017年3月至2018年9月聊城市人民醫(yī)院收治的卵巢早衰患者126例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組63例。對照組患者給予序貫療法，觀察組患者則在此基礎(chǔ)上加用右歸丸化裁方、針灸聯(lián)合治療。通過評價中醫(yī)證候積分比較2組治療的臨床效果，用改良Kupperman癥狀評分評估治療前后圍絕經(jīng)期癥狀;檢測治療前后卵巢功能、卵巢血流動力學指標、性激素水平變化。結(jié)果：觀察組有效率90.48%，明顯高于對照組的有效率77.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組患者的臨床癥狀改善較對照組明顯，中醫(yī)證候積分、Kupperman評分均明顯低于對照組，卵巢功能改善優(yōu)于對照組，卵巢功能指標AFC、OAV、MOD均較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;卵巢血流動力學指標PI、RI均較對照組明顯降低，PSV水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;激素E2水平明顯高于對照組，F(xiàn)SH、LH水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：右歸丸化裁方、針灸聯(lián)合序貫療法利于減輕卵巢早衰患者的臨床癥狀，改善卵巢儲備功能，促進卵巢局部微循環(huán)，有效調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平，值得臨床推廣應用。

關(guān)鍵詞 卵巢早衰;右歸丸化裁方;針灸;序貫療法;卵巢功能;卵巢血流動力學;性激素

Clinical Observation on Sequential Therapy of Integrated Modified Yougui Pills and Acupuncture and Moxibustion on the Treatment of Premature Ovarian Failure

Chi Yanyan

（Department of Traditional Chinese Medicine，Liaocheng People′s Hospital，Liaocheng 252000，China）

Abstract Objective：To discuss the clinical effect of sequential therapy of integrated Yougui Pills and acupuncture and moxibustion on the treatment of premature ovarian failure and its effect on ovarian function，ovarian hemodynamics and sex hormone levels.Methods：From March 2017 to September 2018，126 cases of premature ovarian failure patients admitted to Liaocheng People′s Hospital were selected as the research objects，and were divided into a control group and an observation group，with 63 cases in each group by random number table method.Patients in the control group were given sequential therapy，while patients in the treatment group were treated with Yougui Pills and acupuncture on the basis of control therapy.The clinical effects were compared by observing the 2 groups of traditional Chinese medicine syndrome scores before and after treatment.The perimenopausal symptoms were evaluated by the modified Kupperman index，and the changes of ovarian function，ovarian hemodynamic index and sex hormone level were detected before and after treatment.Results：The effective rate of the treatment group was 90.48%，which was significantly higher than that of the control group of 77.78%（P<0.05）.After treatment，the clinical symptoms of patients in the treatment group were significantly improved than those in the control group.The traditional Chinese medicine syndrome scores and Kupperman scores were significantly lower than those in the control group，and the improvement of ovarian function was higher than those in the control group.The AFC，OAV and MOD of ovarian function indicators were all significantly higher than those in the control group（P<0.05）; The ovarian hemodynamic indexes PI and RI were significantly lower than those of the control group，and the PSV level significantly increased（P<0.05）.The levels of hormone E2 were significantly higher than those of the control group，and the FSH and LH level were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Sequential therapy of integrated Yougui Pills，acupuncture and moxibustion are beneficial to alleviate the clinical symptoms of patients with premature ovarian failure，improve ovarian reserve function，promote local microcirculation of the ovary，and effectively regulate the level of endocrine hormones，which are worthy of clinical promotion and application.

Key Words Premature ovarian failure; Modified Yougui Pills; Acupuncture and moxibustion; Sequential therapy; Ovarian function; Ovarian hemodynamics; Sex hormones

中圖分類號：R711.75;R246.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.057

卵巢早衰（Premature Ovarian Failure，POF），是由多種因素所致的卵巢功能衰竭性疾病，是指從性成熟開始到40歲之前出現(xiàn)的月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)及不孕的現(xiàn)象，患者多伴不同程度的低雌激素血癥[1]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，POF的病因尚未完全明確，可能與遺傳、先天性酶缺乏、免疫、感染、醫(yī)源性、環(huán)境等因素相關(guān)[2]。目前，西醫(yī)尚無明確有效的治療措施恢復或保護卵巢功能，國內(nèi)外治療仍然局限于激素替代療法，多采用戊酸雌二醇片、黃體酮膠囊序貫治療，旨在促進子宮內(nèi)膜的增殖分泌，建立規(guī)律性撤退性出血，改善POF相關(guān)癥狀，但久用之增加了罹患惡性腫瘤、靜脈血栓、心臟病發(fā)作等風險，單純應用受限[3]。近年來，中藥及針灸從多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點治療POF，在改善卵巢組織形態(tài)、調(diào)整性激素水平、調(diào)節(jié)卵巢相關(guān)基因表達及抑制顆粒細胞凋亡、促進卵巢組織血液循環(huán)等方面有確切的療效[4]，而且可以避免西醫(yī)激素治療導致的不良反應，為臨床醫(yī)師所青睞。中醫(yī)學認為，POF病機根于腎，與肝、脾關(guān)系密切，其中脾腎陽虛為臨床常見證型。基于此，本文將126例中醫(yī)辨證為脾腎陽虛證的POF患者作為研究對象，探討在序貫療法的基礎(chǔ)上給予右歸丸化裁方、針灸聯(lián)合進行中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年9月聊城市人民醫(yī)院收治的卵巢早衰患者126例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組63例。對照組患者年齡25～40歲，平均年齡（31.72±4.28）歲;初潮年齡12～16歲，平均初潮年齡（13.74±1.83）歲;病程6個月至5年，平均病程（26.82±7.25）年;閉經(jīng)時間6～50個月，平均閉經(jīng)時間（28.74±12.06）個月;體質(zhì)量指數(shù)（23.27±4.15）kg/m2。觀察組患者年齡25～40歲，平均年齡（32.56±3.95）歲;初潮年齡12～15歲，平均初潮年齡（13.26±1.73）歲;病程6個月至6年，平均病程（27.15±7.04）年;閉經(jīng)時間6～48個月，平均閉經(jīng)時間（27.93±11.87）個月;體質(zhì)量指數(shù)（23.19±3.98）kg/m2。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 1）西醫(yī)診斷符合《婦產(chǎn)科學》中卵巢早衰的診斷標準為，患者至少3個月出現(xiàn)月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、月經(jīng)稀發(fā)，或至少6個月閉經(jīng)，伴有夜寐差、盜汗、潮熱、煩躁易怒等圍絕經(jīng)期綜合征癥狀;經(jīng)陰道彩色多普勒超聲顯示卵泡數(shù)少或無卵泡，雙側(cè)較小，卵巢血流少;血清促卵泡生成素（Folliclestimulating Hormone，F(xiàn)SH）/黃體生成素（Luteotropichormone，LH）>2;連續(xù)2個月經(jīng)周期第3天血清中FSH≥40 U/L或有雌二醇（Estradiol，E2）<73.2 pmol/L[5]。2）中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)婦科常見病診治指南》中關(guān)于卵巢早衰“脾腎陽虛證”的標準，并結(jié)合臨床癥狀、體征、婦科檢查、影像學檢查等評估確診[6]。

1.3 納入標準 1）年齡25～40歲，病程6個月至6年;2）伴發(fā)圍絕經(jīng)期綜合征癥狀;3）符合卵巢早衰的診斷標準，中醫(yī)辨證為脾腎陽虛證;4）主癥：月經(jīng)稀少漸至閉經(jīng)，面色萎黃或黧黑，神疲乏力，脘腹冷痛，喜得溫按，畏寒肢冷，腰膝酸軟，下肢軟弱無力，性欲淡漠，食欲不振，眠差，小便清長，夜尿多，陰道干澀，便溏，舌淡，苔白，脈細滑或沉細;5）近6個月內(nèi)未使用過激素替代療法或其他影響療效判定的藥物;6）經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，簽訂知情同意書者。

1.4 排除標準 1）放化療、手術(shù)等導致的卵巢早衰者;2）合并心腦血管疾病、肝、腎功能障礙、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾患者;3）原發(fā)性閉經(jīng)者或后天性器質(zhì)病變、生殖器發(fā)育異常等引起的閉經(jīng)者;4）中醫(yī)證型為非脾腎陽虛證者;5）卵巢切除者。

1.5 脫落與剔除標準 1）臨床資料不全者;2）自然脫落者;3）伴有精神疾病、認知障礙者;4）對研究所用藥物過敏者;5）依從性差，難以完成臨床試驗方案者。

1.6 治療方法 對照組給予序貫療法，給予戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20171040）口服，1片/次，1次/d，同時，于治療第11天開始加服黃體酮膠囊（浙江愛生藥業(yè)有限公司，國藥準字H20031099），100 mg/次，2次/d，無間斷服用至21 d為1個療程，停藥5 d后繼續(xù)同前用藥，連續(xù)治療3個療程。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予右歸丸化裁方、針灸聯(lián)合治療。1）右歸丸化裁方組方如下：附子8 g、肉桂4 g、山藥20 g、熟地黃15 g、山茱萸10 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g、補骨脂9 g、杜仲15 g、鹿角膠（烊化）12 g、當歸15 g、紅參15 g、茯苓10 g、阿膠（烊化）15 g、川牛膝12 g、柴胡15 g、白芍30 g、砂仁（后下）8 g、生甘草6 g。隨癥加減，腎陽虛甚者加入淫羊霍15 g;脾陽虛甚者加入干姜6 g、炒白術(shù)15 g、桂枝15 g;虛火甚者加入牡丹皮12 g;心煩易怒甚者加入郁金15 g、合歡皮9 g;腹瀉甚者加入白豆蔻15 g，每日1劑，水煎后分早、中、晚3次分服，21 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。2）針灸取穴：百會、天樞、三陰交、血海、陽陵泉、足三里、四滿、列缺、公孫、脾俞、腎俞、命門、腰陽關(guān)，患者取仰臥位，局部常規(guī)消毒，天樞用快針刺激，即急入急出不留針;三陰交、血海針刺得氣后用捻轉(zhuǎn)補法，右轉(zhuǎn)用力輕，左轉(zhuǎn)用力重;其余穴位施常規(guī)平補平瀉法，得氣后留針30 min，1次/d，21 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.7 觀察指標 1）參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中癥狀量化評分表對畏寒肢冷，腰膝酸軟、失眠、陰道干澀等癥狀等中醫(yī)證候進行量化評分，按照輕重給予0，1，2，3分評價，評分愈高，癥狀愈嚴重[7];2）用更年期癥狀評分標準Kupperman評分[5]對患者的乏力、頭痛、失眠、頭暈、抑郁等12項圍絕經(jīng)期癥狀進行評價，每項評分為基礎(chǔ)分和程度分的乘積，各項評分之和為總分，得分越高，癥狀越嚴重。3）分別于治療前后非月經(jīng)期采用彩色多普勒超聲檢測儀檢測患者卵巢功能相關(guān)的竇卵泡數(shù)（Antral Follicle Count，AFC）、卵巢平均容積（Ovarian Average Volume，OAV）、卵巢最大平面的平均卵巢直徑（Mean Ovarian Diameter，MOD）等指標變化，觀察并計算患者搏動指數(shù)（Pulsation Index，PI）、阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）、卵巢動脈收縮期峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV）等卵巢血流動力學指標變化。4）治療前后在月經(jīng)第3～5天抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，檢測雌激素（Estradiol，E2）、卵泡刺激素（Folliclestimulating Hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（Iuteotropichormone，LH）水平。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》評定。痊愈：臨床癥狀消失，月經(jīng)恢復正常，中醫(yī)證候積分減少率≥95%;顯效：癥狀、月經(jīng)周期、激素水平等明顯改善，月經(jīng)基本維持35 d左右，中醫(yī)證候積分減少率70%～95%;有效：癥狀好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少率30%～70%;無效：達不到有效標準[7]。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用采用均值±標準差（±s）表示，進行t檢驗;計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床有效率比較 觀察組有效率90.48%，明顯高于對照組的有效率77.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分、Kupperman評分比較 治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分、Kupperman評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;組間比較，以觀察組患者的各評分下降程度較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者卵巢功能指標比較 治療后，2組患者的卵巢功能指標AFC、OV、MOD均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;組間比較，以觀察組患者的各指標升高程度較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者卵巢血流動力學指標比較 治療后，2組患者的卵巢血流動力學指標PI、RI均較治療前明顯降低，PSV水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;組間比較，以觀察組患者的各指標變化程度較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者性激素水平比較 治療后，2組患者激素E2水平明顯高于治療前，F(xiàn)SH、LH水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;組間比較，以觀察組患者的性激素水平變化程度較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

中醫(yī)學并無“卵巢早衰”之記載，臨床多根據(jù)其癥狀表現(xiàn)而歸屬于“月經(jīng)過少”“血枯”“閉經(jīng)”“經(jīng)斷前后諸證”“年未老經(jīng)水斷”等范疇。中醫(yī)學認為，“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，腎為先天之本，藏精，主生殖，主宰著沖任二脈的盛與衰、天癸的至與竭、月經(jīng)的行與止。因此，腎虛是其根本病機，腎氣充盛，沖任和調(diào)是卵巢功能正常的基礎(chǔ)[8]。此外，考慮到腎中精氣有賴于脾胃運化，故脾氣虛弱，水谷精微不充亦是本病發(fā)生的關(guān)鍵，臨床多見脾腎陽虛之證，腎虛脾弱，肝郁血枯，沖任胞宮失養(yǎng)是其主要病機特點[9]。

本文所用右歸丸化裁方是溫腎填精的代表方，以附子、肉桂、山藥、熟地黃、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子、川牛膝、杜仲、當歸等為藥物組方，長于溫腎填精;現(xiàn)代藥理研究證實，右歸丸有顯著的抗卵巢衰老作用，在改善POF圍絕經(jīng)期癥狀、糾正性激素的紊亂、促進卵巢功能恢復方面有較好臨床療效[10-11];動物實驗研究證實，右歸丸及其拆方能通過調(diào)節(jié)腎陽虛大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸而改善腎陽虛大鼠的癥狀[12];右歸丸全方可對腎陽虛證大鼠體質(zhì)量、血清性激素水平表達產(chǎn)生良性影響[13];右歸丸能促使卵泡正常生長、發(fā)育、成熟，分泌，進而抑制FSH的水平，提高E2水平，恢復卵巢功能，治療卵巢早衰[14]。本文所用右歸丸化裁方中加入紅參、茯苓旨在溫脾陽，使脾陽虛、脾胃氣弱之象得以健運;補骨脂增強溫補腎陽之效;考慮到“女子以血為本，以肝為先天”，方中加入阿膠增強滋陰養(yǎng)血、添精益髓之功;柴胡疏肝解郁，行肝之氣;白芍養(yǎng)血柔肝，養(yǎng)肝之體;砂仁行氣和中、防止紅參、熟地黃等藥物滋膩礙胃;甘草調(diào)和諸藥。全方溫中有通，補中有行，使腎陰得補，腎陽得溫，脾胃得健，氣血得調(diào)，沖任、胞宮得養(yǎng)、血脈得通。

大量研究表明，針灸作為中醫(yī)治療的特色方法之一，其治療POF能夠從整體出發(fā)，多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)地調(diào)節(jié)、提高卵巢功能的促性腺激素的反應性，既避免西醫(yī)治療的不良反應，又能起到很好的治療作用[15]。本文中取穴百會旨在疏通患者頭部氣血，緩解POF患者的失眠、抑郁等癥;針刺天樞功在健脾和胃，固護后天之本;三陰交為足三陰經(jīng)（脾、肝、腎）的交會穴，針刺之可調(diào)補脾、肝、腎三經(jīng)氣血，達到健脾和胃、補益肝腎、行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)之功;血海是足太陰脾經(jīng)的腧穴，針刺之可活血化瘀、補血養(yǎng)血;陽陵泉是筋之會穴，針刺之有活血舒筋、疏調(diào)經(jīng)脈之效;足三里穴是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，針刺之可補肝腎、調(diào)氣血、祛風豁痰、除瘀通;四滿屬足少陰腎經(jīng)，針刺之增強固腎作用;列缺為手太陰肺經(jīng)的絡(luò)穴，通任脈，與公孫相配可調(diào)節(jié)沖任氣血;脾俞、腎俞均為足太陽膀胱經(jīng)之絡(luò)穴，可健脾補腎、培補真陽;命門、腰陽關(guān)均為督脈穴，針之增強培元固腎之功;諸穴合用，共奏補腎培本、調(diào)理沖任之功。

本次研究結(jié)果顯示，治療后加用右歸丸化裁方、針灸聯(lián)合治療的觀察組患者的有效率明顯高于對照組，差異有有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且患者經(jīng)治療后臨床癥狀、圍絕經(jīng)期表現(xiàn)等改善較對照組尤其明顯，差異有有統(tǒng)計學意義（P<0.05），不僅如此，患者卵巢儲備功能指標、卵巢血流動力學指標、性激素水平亦較對照組明顯改善，差異有有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這說明，加用右歸丸化裁方、針灸聯(lián)合治療更利于減輕卵巢早衰患者的臨床癥狀，改善卵巢儲備功能，促進卵巢局部微循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，其效果優(yōu)于單純西醫(yī)序貫療法。考慮原因可能在于，一是右歸丸化裁方中所用藥物具有良好的抗卵巢早衰效果。現(xiàn)代藥理研究證實，熟地黃、山茱萸、菟絲子、補骨脂等補腎中藥能夠通過調(diào)節(jié)下丘腦垂體的功能、調(diào)控相關(guān)細胞因子、調(diào)整機體性激素水平、提高子宮內(nèi)膜的容受性從而發(fā)揮類雌激素作用[16]，從而調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌，調(diào)節(jié)免疫反應，抑制特異性免疫損傷，促進卵巢組織血液循環(huán)，改善卵巢功能;王姝婉等[17]研究證實，補腎中藥能有效調(diào)節(jié)卵巢早衰患者GDF-9蛋白表達、促進卵泡正常發(fā)育、抑制卵泡異常閉鎖，從而改善卵巢功能。另外，在補腎藥的基礎(chǔ)上，方中加用牛膝、當歸等活血中藥可改善卵巢局部微循環(huán)，增加卵巢血液量，激發(fā)成熟的卵泡排卵及促進黃體發(fā)育[18]。二是針灸能夠通過對POF患者施以恰當?shù)难a瀉手法而有效調(diào)節(jié)丘腦-垂體-性腺軸的功能、改善卵巢、子宮的組織學形態(tài)、調(diào)節(jié)POF大鼠相關(guān)信號通路的基因和蛋白表達水平等，達到改善血清內(nèi)分泌激素水平、提高卵巢儲備功能、促進內(nèi)分泌系統(tǒng)趨于穩(wěn)定平衡、調(diào)節(jié)卵巢分泌等效果[19-20]。

綜上所述，右歸丸化裁方、針灸聯(lián)合序貫療法治療卵巢早衰療效滿意，尤其在提高卵巢儲備能力、改善卵巢局部微循環(huán)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂方面效果明顯，值得臨床推廣應用。

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（2018-12-29收稿 責任編輯：楊陽）