血液透析自體動靜脈內瘺狹窄相關因素研究

鄧婷

[摘要]目的探討影響血液透析自體動靜脈內瘺狹窄形成的相關因素。方法選取我院2017年4月至2018年3月期間行血液透析建立自體動靜脈內癭的患者63例。通過超聲稀釋技術監測患者在動靜脈內癭建立2周內及3、6個月時的情況變化。并持續隨訪6月。記錄所有患者動靜脈內癭的變化情況。檢測血液流量、再循環率情況和患者的基本資料。回顧性分析動靜脈內癭狹窄形成與相關因素之間的關系。對于因內瘺失功者行動靜脈重建術。并在術中留取動靜脈內癭吻合口處靜脈組織。病理切片行HE染色。觀察組織內膜、中膜的增生厚度。結果自體動靜脈內瘺建立至隨訪結束期間。形成動靜脈內癭狹窄的患者10例（15.87%）。形成動靜脈內癭閉塞的患者15例（23。81%）。未發現明顯狹窄或栓塞的患者有38例（60.32%）;發生狹窄或栓塞的25例患者中。通過10gistic回歸分析發珊其與曲液再循環率、內癭曲流量、血清鈣磷乘積、嘉有糖尿病、心排出量等高度相關（P<0.05.P<0.01）;其中因內癭阻塞失功而行重建術的患者8例。其病例切片顯示中膜、內膜有不同程度的增生。結論在臨床針對有血液透析自體動靜脈內癭狹窄形成風險的患者時。要及時監測血流量、在循環率等指標。這對預防動靜脈內癢狹窄或閉塞有重要的意義。

[關鍵詞]血液透析;自體動靜脈內瘺;狹窄;影響因素

[中圖分類號]R692.5 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）14-272-02

血液透析是目前治療終末期腎病中腎臟替代療法的一項重要治療技術，其透析的前提條件便是建立一個可靠的血管通路，并且血管通路的質量要有所保障。在血管通路建立中，合格的通路是影響患者透析和生存質量的最重要因素。目前臨床上尚無絕對理想的血管通路類型，在維持性血液透析患者中，通過自體動靜脈內瘺方式建立血管通路的患者多達80%以上，是目前臨床應用血液透析的重要手段。因此，自體動靜脈內瘺建立的有效性和安全性保障是大部分行血液透析患者進行透析的前提，但由于其風險也有許多，比如容易并發內瘺血栓栓塞形成，內瘺感染，內瘺壽命短等缺陷，限制了此項技術的有效發展。本研究旨在探討影響血液透析自體動靜脈內瘺狹窄形成的相關因素，希望能為臨床防止這類并發癥有所啟示，現匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年4月至2018年6月期間行血液透析建立自體動靜脈內瘺的63例患者。63例，其中男35例，女28例，年齡18～73歲，平均年齡53.17±13.56歲，透析時間6-196月，中位透析時間48.5月，內瘺使用3-103月，中位使用時間40月。原發病中包括，慢性腎小球腎炎者21例，高血壓腎病者8例，糖尿病腎病者15例，多囊腎者1例，梗阻性腎病者3例，其他原因15例。內瘺建立在左前臂者39例，右前臂者21例，左上臂者2例，右上臂者1例。

1.2方法

1.2.1透析治療方法

所有患者在透析前行16G一次性動靜脈穿刺針穿刺，建立血管通路后采用4008S透析機（德國費森生產）透析，透析液采用碳酸氫鹽透析液，控制流速為500mL/min，透析時采用低分子肝素[海南通用同盟藥業有限公司;H20010300：lml：5000IU]抗凝，皮下注射2次/d。每次透析采用時間4.0h，每周2-3次，血流量200～300ml/min。

1.2.2監測和測量方法

采用HD02型血透監測儀（美國泰圣公司）進行血流量監測，動態監測測定血路管動脈端及靜脈端的電壓時間曲線，通過Excel軟件輸入公式計算稀釋血液的再循環率。稀釋血液離開心臟后經過動脈端傳感器，使用F10w-QC軟件計算得心輸出量。

1.2.3觀察項目

0-3個月、3，-6個月、6-12個月為三個觀察時間點，記為T1、T2、T3，分別記錄患者血液流量、再循環率情況、心輸出量。根據2014年版中國血液透析血管通路專家共識Iq，認為當內瘺血管管徑小于周圍正常血管管徑50%以下時可視為干預指征狹窄，內瘺自然血流量<500mL/min且不能滿足透析處方所需血流量，若瘺自然血流量為零則視為閉塞;而尿素稀釋方法測得再循環率>5%時可視為再循環率異常;心輸出量低于4.0L/min為心輸出量異常。因內瘺失功者行動靜脈重建術，并在術中留取動靜脈內瘺吻合口處靜脈組織，病理切片行HE染色，觀察組織內膜、中膜的增生厚度。

1.3統計學方法

計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料比較采用x檢驗。所有統計學資料均采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，以P<0.05為有統計學意義。

2結果

2.1患者透析觀察期間動靜脈內瘺變化情況

動靜脈內瘺狹窄的患者10例（15.87%），形成動靜脈內瘺閉塞的患者15例（23.81%），未發現明顯狹窄或栓塞的患者有38例（60.32%）。再循環率異常10例;心輸出量異常20例。見表1.

2.2所有患者發生內瘺狹窄或栓塞相關因子的10gistic回歸分析

將所有患者產生的內瘺狹窄或血管栓塞作為回歸分析的因變因子，以獲得的患者年齡、性別、內瘺使用時間、透析齡、糖尿病病史、平均動脈壓、鈣磷乘積、血液流量、再循環率情況、心輸出量為自變因子。結果發現與血液再循環率、內瘺血流量、血清鈣磷乘積、患有糖尿病、心排出量等存在有一定相關性（P<0.05，P<0.01）。見表2.

2.3自體動靜脈內瘺重建患者病理分析結果

因內瘺阻塞失功而行重建術的患者8例，其病理切片顯示中膜、內膜有不同程度的增生。其中，糖尿病腎病患者重建者5例，非糖尿病腎病重建者3例，鏡下觀察糖尿病腎病患者內瘺靜脈內膜增生程度較非糖尿病腎病患者程度較高。

3討論

透析中自體動靜脈內瘺發生改變是臨床值得關注的情況，由于自體動靜脈瘺應用后容易發生狹窄、閉塞、感染等并發癥，嚴重者可導致內瘺破壞而不得不重新造瘺。對于自體動靜脈瘺的安全性和穩定性方面，近年來臨床工作者們在加大研究的力度。但自體動靜脈內瘺狹窄或閉塞的預防也是不可忽視的，有研究表明，若在發生狹窄時提前進行干預，這類患者后期可以減少感染和血管閉塞的風險。因此，找到發生狹窄和閉塞的原因及誘因顯得十分重要。

本研究通過對患者的基本資料和幾個監測指標的分析，發現發生狹窄或栓塞的25例患者中在所有因素中與再循環率、內瘺血流量、鈣磷乘積、糖尿病病史、心輸出量等高度相關。一般而言，患者再循環率和內瘺血流量是內瘺狹窄或閉塞預測的關鍵指標，通過對這兩者的分析;而鈣磷乘積、糖尿病病史、心輸出量等因素和患者原先的身體素質有關，若及時作出調整，則可較好規避這類風險。