腹腔鏡用于腹股溝疝的應(yīng)用研究

羅安慶 梁魯 姚碧輝

[摘要]腹股溝疝是一種外科常見(jiàn)病，我國(guó)60歲以上人群的發(fā)病率占3%-5%，每年有近500萬(wàn)的新發(fā)病例，近100萬(wàn)的病人需要手術(shù)治療。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）于1982年首次報(bào)道。并在90年代初得到進(jìn)一步的發(fā)展。常見(jiàn)的微創(chuàng)方法之一是經(jīng)腹腹膜前（TAPP）技術(shù)。該技術(shù)將網(wǎng)狀假體放置在橫向筋膜背側(cè)的腹膜前空間中。另一種微創(chuàng)方法是完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）技術(shù)。它可以在不進(jìn)入腹腔的情況下形成腹膜前間隙。并將網(wǎng)片置于與TAPP技術(shù)相同的空間。本文主要從疝的類型、術(shù)后并發(fā)癥來(lái)闡述腹腔鏡用于腹股溝疝的應(yīng)用研究。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡 腹股溝疝 應(yīng)用研究

[中圖分類號(hào)]R656.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）14-265-02

腹股溝疝是一種外科常見(jiàn)病，我國(guó)60歲以上者的發(fā)病率占33%-5%，每年有近500萬(wàn)的新發(fā)病例，近100萬(wàn)的病人需要手術(shù)治療。下面從疝的類型、術(shù)后并發(fā)癥來(lái)闡述腹腔鏡用于腹股溝疝的應(yīng)用研究。

1疝的類型

1.1單側(cè)或者雙側(cè)易復(fù)性腹股溝疝

1.1單側(cè)或者雙側(cè)易復(fù)性腹股溝疝

臨床常見(jiàn)腹股溝疝為單側(cè)。Saleh等人在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，將首次接受單側(cè)、擇期腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）的患者的并發(fā)癥與開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（OIHR）進(jìn)行比較。他們得出單側(cè)LIHR和OIHR在30天發(fā)病率和死亡率方面沒(méi)有顯著差異。另一項(xiàng)meta分析研究，吳等人對(duì)6個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了系統(tǒng)檢索，選取比較經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和開放性修復(fù)治療原發(fā)性單側(cè)腹股溝疝的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）。TAPP修復(fù)的感覺(jué)異常率顯著降低，住院時(shí)間更短，并更快的恢復(fù)正常活動(dòng)。他們的研究結(jié)果表明，TAPP修復(fù)沒(méi)有較高的發(fā)病率或疝復(fù)發(fā)率，并且與開放修復(fù)是等效的，而且具有恢復(fù)更快和減少感覺(jué)異常的優(yōu)點(diǎn)。從上述兩篇文獻(xiàn)可以得出，在單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，LIHR和OIHR是等效的，總體的并發(fā)癥是相差不多的，但LIHR具有恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)。

Sharma等人于2015年的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)比較TAPP和7EP入路治療雙側(cè)腹股溝疝。他們得出兩者雖然方法不同，但住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間結(jié)果非常相似。組Ⅱ（TEP）平均手術(shù)時(shí)間增加了，以及手術(shù)后疼痛評(píng)分相對(duì)較高。在組Ⅱ（TEP）中，一些并發(fā)癥如皮下氣腫的發(fā)生率顯著多于組I（TAPP）。除了在組I（TAPP）中需要更多的釘之外，消耗品的間接成本沒(méi)有變化。在另一項(xiàng)研究中，Jacob等人為10，887例因單側(cè)（71.7%），4289例因雙側(cè)（28.3%）腹股溝疝患者行TAPP手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在30天內(nèi)有顯著差異，雙側(cè)為4.9%，單側(cè)腹股溝疝為3.9%。雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后，0.9%的患者因術(shù)后并發(fā)癥需要再次手術(shù)，單側(cè)腹股溝疝術(shù)后1.9%的患者需要再次手術(shù)，因此證明雙側(cè)腹股溝疝患者行TAPP的風(fēng)險(xiǎn)顯著更高。多因素分析證實(shí)，雙側(cè)腹股溝疝由于并發(fā)癥而影響TAPP增加再手術(shù)率（P>0.0001）。

1.2嵌頓性或絞窄性腹股溝疝

腹股溝疝并發(fā)嵌頓系外科急癥。因嵌頓內(nèi)容物及疝內(nèi)容物血運(yùn)情況不同，患者會(huì)伴發(fā)不同體征，手術(shù)中也有不同的處理方式。絞窄性腹股溝疝是嵌頓疝的嚴(yán)重階段，疝出的內(nèi)容物因較長(zhǎng)時(shí)間的疝環(huán)箍閉和嵌壓從而導(dǎo)致血運(yùn)障礙而發(fā)生缺血壞死。當(dāng)為空腔臟器時(shí)，缺血壞死的臟器發(fā)生破裂，致空腔臟器內(nèi)容物外泄同時(shí)加上局部炎癥反應(yīng)而發(fā)生感染。一旦發(fā)生感染對(duì)疝的進(jìn)一步治療，尤其是合理的修補(bǔ)方式選擇極為棘手：是否一期修補(bǔ)，亦或留待二期手術(shù)常致不同手術(shù)醫(yī)師產(chǎn)生疑惑。

開放入路和腹腔鏡入路時(shí)的疝鏡檢查顯示了同時(shí)修復(fù)對(duì)側(cè)副神經(jīng)膿腫（PPV）并避免異時(shí)腹股溝疝的優(yōu)勢(shì)。李學(xué)元通過(guò)病例回顧性分析，探討腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）治療嵌頓性腹股溝疝的臨床價(jià)值。結(jié)論：TAPP治療嵌頓性腹股溝疝是安全、可行的，腹腔鏡手術(shù)在判斷疝內(nèi)容物病理生理形態(tài)、降低切口感染率方面存在一定優(yōu)勢(shì)。殷易鈺等人探討腹腔鏡手術(shù)治療小兒難復(fù)性腹股溝嵌頓疝的近、遠(yuǎn)期療效。他們得出結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療小兒難復(fù)性腹股溝嵌頓疝安全、有效，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有復(fù)位快、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.3難復(fù)性腹股溝疝

難復(fù)性腹股溝疝指疝不能完全還納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理學(xué)改變。TEP手術(shù)治療腹股溝難復(fù)性疝是安全可行的，可減少各種并發(fā)癥和術(shù)后不適的發(fā)生率，利用腔鏡下腹膜外復(fù)位及TEP治療腹股溝難復(fù)性疝是可行的，符合文獻(xiàn)報(bào)道，即較傳統(tǒng)開放式疝修補(bǔ)術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。

2術(shù)后主要并發(fā)癥

2.1復(fù)發(fā)

腹股溝疝復(fù)發(fā)的原因復(fù)雜，包括年齡、性別、腹股溝疝家族史、膠原代謝紊亂、腹內(nèi)壓增高、吸煙、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)因素、材料因素等。而腹股溝區(qū)薄弱和腹橫筋膜缺損是疝發(fā)生的根本原因。與Lichtenstein技術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，女性直接腹股溝疝，手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝和吸煙是腹股溝疝手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。此外，急診手術(shù)、結(jié)締組織成分降解和陽(yáng)性家族史對(duì)復(fù)發(fā)有影響，而術(shù)后康復(fù)和年齡對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有影響。

2.2疼痛

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后一常見(jiàn)反應(yīng)就是疼痛。國(guó)內(nèi)報(bào)道慢性疼痛的發(fā)生率為2%-5%。TAPP修復(fù)后出現(xiàn)明顯的急性疼痛，但TEP和TAPP的慢性腹股溝疼痛相似。慢性腹股溝疼痛與術(shù)前疼痛和術(shù)后早期疼痛有顯著相關(guān)性。因此他們認(rèn)為TEP和TAPP技術(shù)在慢性腹股溝疼痛發(fā)生率、生活質(zhì)量和恢復(fù)正常活動(dòng)方面具有類似的長(zhǎng)期療效。然而，TAPP術(shù)后早期疼痛發(fā)生率顯著較高，TEP與血腫的形成顯著相關(guān)。

2.3尿潴留

術(shù)后尿潴留（POUR）是手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后。POUR的定義是手術(shù)后不能自發(fā)小便，需要直接置管或放置Foley導(dǎo)管。Pate等人回顧2010年1月至2013年12月接受腹腔鏡疝修補(bǔ)的所有患者。腹腔鏡腹股溝疝術(shù)后POUR的發(fā)生率為8.2%（n=28）。通過(guò)ROC分析術(shù)后麻醉使用嗎啡量與POUR風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。在單變量分析中，年齡大于50歲也是發(fā)生POUR的危險(xiǎn)因素。因此他們建議盡量減少術(shù)后麻醉藥物可能會(huì)減少腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生POUR的風(fēng)險(xiǎn)。如果可能的話，外科醫(yī)生應(yīng)考慮使用非甾體類抗炎藥，對(duì)乙酰氨基酚或局麻醉劑，以盡量減少術(shù)后麻醉藥的需求。

3結(jié)論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)較開放性疝修補(bǔ)術(shù)在各種腹股溝疝修補(bǔ)中各有利弊，我們應(yīng)該跟據(jù)患者的情況和條件，酎情選擇。