ICU呼吸機相關性肺炎的危險因素及護理干預

韓爽

目的：探討在ICU使用機械通氣的病人發生VAP的相關危險因素，分析制定護理干預措施。方法：對本院ICU2017年6月～2019年6月共計54例使用呼吸機的病人進行呼吸機相關性肺炎護理。結果：通過有效護理，更好地預防和減少了呼吸機相關性肺炎的發生。結論：VAP的防護重點應在于從各種角度剖析其相關因素，以便為有針對性地進行護理干預提供依據，并制定正確有效的預防性護理對策。

呼吸機相關性肺炎;危險因素;護理干預

機械通氣是重癥監護病房（ICU）用于搶救由于各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭不可缺少的一種治療手段，在救治患者贏得了時機的同時，其產生的并發癥也受到了醫學界的廣泛重視，其中肺部感染就是其嚴重的并發癥之一。呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）定義為：病人經氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣，通氣事件48h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48h之內出現的肺炎，其發生率可達7%～70%，直接導致的病死率達20%～70%，VAP成為威脅危重病人生命的重要因素之一。對我院ICU 2009年1月～2012年1月，共計54例病人資料進行回顧性的分析，探討使用機械通氣的病人發生VAP的相關危險因素，分析制定護理干預措施。

1 臨床資料

我院ICU 2017年6月～2019年6月，共計176例使用呼吸機的病人，發生VAP 54例，其中男36例，女18例;年齡48歲～97歲，平均79.68歲;基礎疾病：肺部疾病16例，大手術后8例，腦血管意外8例，多發傷6例，呼吸窘迫綜合征5例，心肺復蘇術后5例，多器官衰竭4例，藥物中毒2例;機械通氣時間2d～168d，平均24.8d;48例經口氣管插管，6例經鼻氣管插管，其中36例病人后期行氣管切開連接呼吸機輔助通氣。常見病原菌：銅綠假單孢菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌、鮑氏不動桿菌、白色念珠菌等。

2 VAP常見危險因素

2.1 交叉感染 醫護人員平時與病人接觸頻繁，特別是護理人員，在執行各項護理操作時都要接觸病人，極易發生交叉感染。

2.2 病人年齡 老年人隨著年齡增長，組織器官老化，臟器功能減退，特別是使用機械通氣過程中，實施的侵襲性操作更易引起老年病人發生VAP，常為老年病人的終末感染，是病死率升高的重要原因。

2.3 由于人工氣道的建立，破壞了人體正常的呼吸道防御功能，喪失了鼻腔和口腔的生理防御機制，氣道內操作造成氣道直接損傷等諸多因素，均增加了吸入性感染的危險，使細菌經氣管插管或氣管切開套管的管壁直接向下蔓延至支氣管、肺部，引發肺實質感染。

2.4 呼吸機管路 有研究表明：呼吸機管路2d 更換1次與7d更換1次相比差異均無統計學意義，結論是：呼吸機管道可以7d更換1次。呼吸機通路中細菌定植率高，呼吸機管路內冷凝液形成，在進行一些操作時移動管道或冷凝水傾倒不及時，已經受到污染的冷凝液就會溢入到患者的氣管，從而增加患者發生呼吸機相關性肺炎的危險性。呼吸機霧化器儲液罐可能會被使用者的手、帶菌霧化液污染，或者二次使用時沒有進行嚴格滅菌消毒，導致病人大量吸入含菌濃度高的霧粒，從而也導致了呼吸機相關性肺炎的增加。

2.5 病人體內的菌群移位 氣管插管前端氣囊周圍的病原菌經食管、咽部反流進入氣道 ，且病人口腔處于持續性開放狀態 ，削弱其自凈能力和局部黏膜保護作用，廣譜抗菌藥物的應用、胃液pH值的改變等亦引起口咽部細菌繁殖，在誤吸、定植菌下漏等情況下導致下呼吸道感染，最終發生肺炎。

3 護理對策

3.1 切斷外源傳播途徑 提高醫護人員的防范意識，醫護人員接觸患者時戴口罩，實施嚴格的洗手和消毒制度，特別是基礎疾病嚴重并有合并癥的病人要重點做好保護性隔離。加強ICU病房的管理，應限制人員流動，保持室內空氣潔凈，嚴格空氣消毒 ，要求空氣中細菌含量不超過200cfu/ m3，物體表面不超過5cfu/ m3。

3.2 加強營養支持，提高機體免疫力 長期使用呼吸機的病人，由于人工氣道的存在，多數并發感染，使代謝加快，營養需求增加，早期給予靜脈營養及胃腸內營養支持，以改善病人全身情況。

3.3 加強監測 護理人員要監測患者體溫、呼吸、血氧飽和度的變化及痰液的性狀（清稀或粘稠）、痰鳴音情況，以便及早發現VAP的早期改變。患者腋溫>37.5 ℃，持續1天以上 ，應警惕VAP的可能，及時報告醫生，必要時X線胸片檢查。

3.4 呼吸道的管理

3.4.1 保持呼吸道的通暢 濕化不足可能造成氣道內的分泌物排出不暢及損傷黏液纖毛系統。在進行機械通氣時，液體量每天必須保持在2500～3000ml，濕化罐里面要加入適量無菌蒸餾水，并使濕度保持在50%，，而溫度保持為32～35℃。注意適時吸痰，采用肺部聽診等方法來判斷病人是否需要吸痰，以減少氣道黏膜損傷及感染機會，避免反復頻繁吸痰造成窒息、低氧血癥、肺不張等諸多并發癥，必要時采用密閉式吸痰，密閉式吸痰管的應用能有效地避免交叉感染，預防吸痰引起的低氧血癥[4]。

3.4.2 氣囊管理 使用專用氣囊測壓表監測氣囊壓力，高容低壓氣囊壓力在20cmH2O～30 cmH2O時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓，可預防VAP及氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺的發生。注氣后4h～6h需補充氣量，而不應常規放氣，以發揮氣囊的最佳作用。

3.4.3 聲門下分泌物引流 氣管插管和氣管切開患者的聲門下與氣管導管氣囊之間的間隙往往有嚴重污染的分泌物積聚，這些分泌物被誤吸進入下呼吸道，是VAP的病原菌重要來源，應用可沖洗氣管導管持續吸引這些分泌物，可以推遲VAP的發生時間，降低由原發內源性菌群（ 革蘭氏陽性球菌） 引起的VAP發生率。

3.5 呼吸管路護理 使用一次性呼吸機管路，每周更換1次，有污染時及時更換。濕化罐每周消毒1次，應24h排空1次濕化罐內濕化液，使用中的呼吸機濕化器內的液體應每天更換，可減少細菌繁殖，降低 VAP的發生率。集水瓶放在呼吸環路的最低位，防止倒流入肺。定期排空集水瓶，嚴禁隨手亂倒，可倒入裝有2000mg/L含氯消毒液的容器中，按醫用感染性廢物處理。

3.6 體位護理 根據美國疾病控制中心的相關建議，對進行機械通氣的患者，可以適當將床頭抬高30～40°，實際情況以患者的舒適度為準。依照患者的病情盡可能采用半坐位體位， 能夠有效增加患者的舒適度，減少反流和誤吸的發生，更有效降低VAP發生概率。

3.7 口腔護理 對于進行機械通氣的患者，每天都應該進行2～3次的口腔護理，這樣能夠有效減少細菌數量，防止細菌向下移行，從而引發呼吸機相關性肺炎。

4 總結

呼吸機相關肺炎其高發病率、高病死率和高醫療資源的消耗，已經引起了醫學界的廣泛關注，但目前控制其發病的最佳策略是以有效的預防為主，因此VAP的防護重點應在于從各種角度剖析其相關因素，以便為有針對性地進行護理干預提供依據，并制定正確有效的預防性護理對策，以達到有效控制醫院感染，減少呼吸機相關性肺炎的發生，既減輕了患者的負擔，又節省了比較有限的醫療資源。

參考文獻

[1]付莉，吳乃君.ICU呼吸機相關性肺炎的高危因素及其護理進展[J].護理研究2010，24（11A）：2821.