麻醉深度監測的進展

黃 斌

（廣西壯族自治區人民醫院麻醉科 廣西 南寧 530021）

現代外科手術中麻醉安全是極其重要的問題。麻醉不當，不僅無法消除疼痛，還會常來一些并發癥，麻醉過深，可能有損于患者的腦組織引發癡呆癥，甚至危及生命；麻醉過淺，患者本能體動導致手術困難，出現意外或術中知曉，要達到安全合理的精確麻醉，麻醉深度監測與調控是關鍵。本文將綜述麻醉深度監測的進展。

1 麻醉深度的臨床體征和癥狀

盡管臨床上應用的麻醉深度監測儀較多，但根據病人臨床癥狀和體征的變化，仍是粗略判斷麻醉深度的常用方法。①呼吸系統。根據病人呼吸頻率、節律、潮氣量的變化，能判斷保留自主呼吸病人的麻醉深度。若術中病人呼吸頻率突然增快、潮氣量驟然增大，提示麻醉深度不足。②循環系統。血壓和心率是術中病人生命體征的常規監測項目，是保證手術病人安全的重要體征，同時也是判斷麻醉深度的常用指標。雖然術中血壓和心率受多種因素的影響，但因其監測技術簡單、方便，目前臨床上多數麻醉醫師都根據血壓的高低和心率的快慢來調控麻醉深度。③眼部體征變化。瞳孔：麻醉深度影響瞳孔大小，麻醉深度適當時瞳孔中等，麻醉過深或過淺都使瞳孔擴大；眼球運動：淺麻醉時往往出現眼球活動，深麻醉下眼球固定；眼瞼反射：淺麻醉時眼瞼反射消失，術中病人若存在眼瞼反射往往提示接近蘇醒狀態；流淚反射：麻醉過淺時出現流淚現象。④骨骼肌體征。不用肌松劑病人，觀察病人體動反應是判斷麻醉深度的重要指標。切皮反應、MAC均是根據骨骼肌運動來判斷的。

2 麻醉深度的監測方法

2．1 雙頻指數（BIS）的解釋：BIS值0表現為等電位腦電圖（EEG），而100表示中樞神經系統（CNS）清醒。給予催眠性藥物后，BIS值從患者意識清醒時的清醒值100開始經歷一系列轉變。BIS指數為60時，清醒可能性低下。BIS指數小于40表現為深度催眠和EEG接近于等電位；BIS值40－60反映全身麻醉時的足夠催眠作用，并且能迅速恢復到清醒狀態；BIS值在70－80時，意識傾向于消失。Gu ignar等對此進行了更深入的研究。他們觀察了手術患者丙泊酚輸注期間有／無聯合應用瑞芬太尼情況下BIS值對傷害性刺激（喉鏡檢查、氣管內插管）的反應。應用計算機控制輸注丙泊酚，以達到穩定于4 Lg／m l的靶效應部位濃度。測定氣管插管時的血流動力學、體動反應和BIS指數。只有在丙泊酚靶效應部位濃度為4 Lg／m l的情況下，BIS指數下降到平均約45。氣管插管可引起B IS值明顯增加到平均70。當加用計算機控制輸注瑞芬太尼，并達到穩定的2－16 ng／m l靶效應部位濃度時，瑞芬太尼對B IS的影響明顯。氣管插管前，上述瑞芬太尼濃度并不改變丙泊酚催眠期間的BIS值。逐漸增加瑞芬太尼濃度可削弱氣管插管后BIS值的增加。瑞芬太尼靶效應部位濃度為8 ng／m l和16 ng／m l時，可使B IS值改變最小，并且血流動力學穩定，無有目的體動反應。該研究證實，只有催眠藥（如丙泊酚、吸入麻醉藥）的情況下，強烈的傷害性刺激可導致血流動力學明顯改變和BIS值增加。加用足夠的阿片類鎮痛藥可控制血流動力學平穩，并使BIS值改變較小或不變。

2．2 熵指數：是通過患者前額的3個電極的傳感器來采集原始腦電圖和肌電圖的信號，通過熵運算公式和頻譜熵運算程序計算得出，可分為反映熵（RE）和狀態熵（SE）。RE從0．8～47 Hz的（包括腦電和面肌電部分）頻率譜計算而來，反映面部肌肉的活動敏感度，面部肌肉可以對蘇醒作出

早期的提示，則反應在RE的快速升高。SE從0．8～32Hz（主要是腦電部分）頻率譜計算而來，主要反應皮層的功能，SE與麻醉藥物在皮層所引起的睡眠效果相關。腦電圖活動與肌肉活動相分離的特性提供了所探測到的活動的即時信息，并減少了誤解釋的危險。在全麻期間，如果麻醉是適宜的，RE和SE是相等的。如果監測結果分離，可能由于面部肌肉的活動，例如由于疼痛刺激，人們就能夠通過RE非常快速的探測到此種變化。熵指數可量化麻醉深度，較其他監測方法反應更加及時準確，可用于指導麻醉藥用量，使麻醉用藥能根據患者需要達到個體化；還可預測患者的麻醉恢復；預防術中患者知曉；抗電刀等干擾能力也更強。

2．3 AAI監測儀：誘發電位用于麻醉深度，較多地采用聽覺誘發電位中的中潛伏期聽覺誘發電位（MLAEP）。AAI監測儀通過快波中潛伏期聽覺誘發電位波形，分析計算AAI指數，范圍從100（清醒）～0（深度催眠效果）。對患者實施靶控注射異丙酚麻醉，在對比使用了AAI指數和BIS指數技術后，發現兩種方法都能準確地指示鎮靜水平和失去知覺的狀態。在最近的研究中發現：從清醒到無知覺變化時，在區別清醒與無意識狀態的應用中，BIS指數和AAI指數優于血液動力學變量和經典單參數腦電圖變量（如MLAEP）。相關研究還指出，AAI指數同樣能夠降低異丙酚使用量，縮短恢復時間。與BIS指數相比，AAI指數的主要優點在于噪聲范圍較小，且對刺激的響應性較好，但同樣不能預測患者對傷害性刺激的運動反應。

3 小結

在臨床麻醉中，不能完全避免術中知曉的出現，目前也只能通過儀器監測和臨床體征兩者相結合的方法來判斷麻醉深度。所以這就要求每一位麻醉工作者善于總結經驗，在以后的手術麻醉中一定要做到術前預防、術中監測、術后干預等有效措施，盡可能地避免或減少術中知曉的發生，讓每一位全麻患者安全度過手術麻醉期。

［1］ 陳勇，麻醉深度管理，海南醫學，2010年第21卷第14期

［2］ 洪文學，麻醉深度監測方法及儀器研究的現狀與展望，中國生物醫學工程學報，2011年05期