麻杏石甘湯對重癥肺炎肺功能及微觀指標的影響

程永華 彭書玲 王元元 楊自生

摘要目的：分析麻杏石甘湯化裁辨治對重癥肺炎患者肺功能、微觀指標、病情進展影響性，為重癥肺炎治療方案選擇提供參考。方法：選取2015年2月至2017年1月鄭州市第九人民醫院收治的重癥肺炎患者112例，按照入組順序編號，單號為對照組，雙號為觀察組，每組56例。對照組采用常規西藥治療，觀察組患者在常規西藥治療的基礎上加用麻杏石甘湯化裁辨治。2組均連續治療2周（1個療程）。比較2組治療前、治療后肺功能指標：呼吸頻率（RR）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼吸容積（FEV1）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳（PaCO2）、最大呼氣中段流量（maMMF）、氧合指數（IO）。微觀指標：紅細胞分布寬度（RWD）、血小板分布寬度（PWD）、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、腫瘤壞死因子α（TNFα）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素6（IL6）。病情變化指標：APACHEⅡ評分、CPIS評分、PIS評分情況。比較2組治療過程中藥物不良反應和預后結果。結果：2組治療后APACHEⅡ評分、CPIS評分、PIS評分均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組（P<0.05）;2組治療后RR、FVC、FEV1、maMMF、IO較治療前均升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）;2組治療后，觀察組RWD、PWD、HMGB1、TNFα、PCT、IL6均較治療前明顯下降，且觀察組低于對照組（P<0.05）;2組治療過程中藥物不良反應率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者30 d內死亡4例，死亡率7.14%，對照組死亡7例，死亡率12.50%，觀察組死亡率明顯低于對照組（P<0.05）。結論：麻杏石甘湯輔助西藥化裁治療重癥肺炎能降低患者炎性反應、呼吸功能，減緩病情進展，更具優勢，可有效提升患者預后，且安全性高，具有較高臨床價值。

關鍵詞重癥肺炎;麻杏石甘湯;肺功能;免疫功能;微觀指標;影響分析

中圖分類號：R289.4;R563文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.028

重癥肺炎（Severe Pneumonia，SP）是臨床最為嚴重的呼吸系統疾病，呼吸系統或者循環系統或者其他功能器官出現嚴重障礙，需要呼吸支持治療或需要循環支持治療等救治措施方可維持患者機體正常生化運轉。重癥肺炎病情進展快，惡化后易導致多器官衰竭，具有較高的病死率[1]。一直以來，臨床中醫師嘗試采用中醫藥治療重癥肺炎，并取得一定的臨床成效。1994年，中國中醫藥管理局在其制定的《中醫病癥診斷療效標準》中首次定義了風溫肺熱病的診斷依據、證候分類、療效評定。至此，重癥肺炎歸于中醫“風溫肺熱病”范疇[2]。“風溫肺熱病”是“風溫”與“肺熱病”的組合稱謂。風溫是感受風熱病毒外邪而導致的急性外感疾病，正氣不足是感受外邪的基礎，因此風溫是外邪侵襲和正氣不足的共同結局。肺熱可有內生也可由風熱毒邪外侵入臟腑導致，經歷化火生痰、傷津耗氣或風熱邪盛而逆傳心包，甚至邪進正衰，正氣不固而見邪陷正脫等過程，此為中醫辨證重癥肺炎類別的基礎[3]。麻杏石甘湯作為中醫治療呼吸學系統疾病的經典名方，具有較為穩定的效果和安全性。麻杏石甘湯在治療重癥肺炎方面的研究較少，本研究采用麻杏石甘湯輔助西藥化裁辨治不同中醫證型的重癥肺炎患者，觀察其對重癥肺炎患者肺功能和微觀指標的影響，以評價其治療重癥肺炎床綜合療效，為拓寬重癥肺炎治療新思路提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月至2017年1月鄭州市第九人民醫院收治的重癥肺炎患者112例，按照入組順序編號，單號為對照組，雙號為觀察組，每組56例。對照組中男31例，女25例，平均年齡（71.26±7.63）歲，平均體重（70.52±7.19）kg。觀察組中男30例，女26例，平均年齡（70.94±7.74）歲，平均體重（70.37±7.28）kg。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本方案經醫院倫理委員會批準同意[倫理審批號：2015（倫）審第5號]。

1.2診斷標準

西醫診斷符合美國感染協會/美國胸科協會于2007年制定的《成人社區獲得性肺炎診治指南》中對重癥肺炎的診斷標準[4]：1）符合肺炎診斷標準;2）需要氣管插管行機械通氣;3）膿毒癥休克積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療;4）RR≥30次/min;5）氧合指數≤250 mmHg;6）多肺葉浸潤;7）意識障礙和（或）定向障礙;8）血尿素氮≥7.14 mmol/L;9）收縮壓<90 mmHg需行液體復蘇。符合上述條件中1）和之后任意一點者診斷為重癥肺炎。由高年資中醫師按照《中醫病證診斷療效標準》中風溫肺熱病的診斷及辨證分型標準對患者進行中醫辨證為6種中醫證型[5]：證型為痰熱壅肺。

1.3納入標準

1）年齡40～85歲;2）符合重癥肺炎西醫診斷標準及中醫診斷及證候分型標準;3）符合藥物治療指征且無多種藥物過敏史者;4）預估生存期超過2周;5）患者了解參加本研究利弊，具備條件配合研究方案中各項配合工作條件，并原因配合各項研究工作，簽署知情同意書。

1.4排除標準

1）合并肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者;2）入組前近一個月內有免疫制劑、糖皮質激素治療史;3）預估生存時間≤2周者;4）嚴重自身免疫系統、血液系統疾病及肝腎功能異常患者。

1.5脫落與剔除標準

1）受試者遵醫治療依從性低者，無法評價治療的有效性和安全性;2）治療過程中患者死亡者;3）有嚴重并發癥或藥物不良反應經評估無法完成余下研究方案者;4）患者因非治療原因推出實驗者;5）失訪者。

1.6治療方法

2組入組后，均重新評估病情，制定治療方案。對照組常規治療，常規予以鎮靜止咳、祛痰治療，經驗性應用抗生素治療，感染癥狀緩解則繼續應用該抗生素方案，若治療后感染指標及癥狀體征不能解除，應結合病原菌譜及藥敏試驗結果選擇敏感抗生素治療。予以糖皮質激素、抗炎、控制液體出入量、機械通氣及營養支持治療。觀察組在對照組常規治療基礎上，再予以麻杏石甘湯化裁辨治。麻杏石甘湯組方：麻黃5 g，杏仁、桃仁、冬瓜仁、黃芩、浙貝母、桔梗、枇杷葉各10 g，石膏30 g、蘆根15 g、薏苡仁25 g、甘草3 g。化裁辨治：風熱犯肺型加用荊芥、防風、桑葉、菊花各10 g，痰熱壅肺型加用瓜蔞30 g、枳實10 g，膽南星、清半夏各6 g;肺胃熱盛加用生地黃、熟地黃、麥冬、天冬、茵陳、佩蘭各30 g，枳殼、石斛、藿香各10 g;熱閉心包者加用玄參、連翹各9 g、麥冬15 g、竹葉心3 g、牛黃0.3 g（吞服），氣陰兩虛者加用熟地黃30 g，當歸、白芍、黃芪各15 g，川芎、、紅花、姜半夏、白術、茯苓、香附各12 g。上述方藥加水建筑，早、中、晚溫水口服或鼻飼，1劑/d，2組均連續治療2周（1個療程）。

1.7觀察指標

比較2組治療前后肺功能指標：呼吸頻率（RR）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼吸容積（FEV1）、最大呼氣中段流量（maMMF）、氧合指數（IO），微觀指標：紅細胞分布寬度（RWD）、血小板分布寬度（PWD）、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、腫瘤壞死因子α（TNFα）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素6（IL6）;病情變化指標：APACHEⅡ評分、CPIS評分、PIS評分改善情況。比較2組治療過程中藥物不良反應情況。比較2組預后結果。

1.8療效判定標準

1.8.1肺功能指標檢測2組入住ICU后即刻、完成治療后即刻采用意大利生產的肺功能儀檢測以下指標：RR、FVC、FEV1、maMMF、IO。觀察55 min內記錄3次數據，取3次平均值為統計值。

1.8.2微觀指標檢測患者入組治療前、完成治療后，采集空腹靜脈血，離心得上層清液，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測紅PCT、IL6、TNFα、HMGB1指標，采用希思美康XS 800i全自動五分類細胞儀檢測RWD、PWD。試劑盒均購自上海信裕生物科技有限公司。嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.8.3APACHEⅡ評分、CPIS評分、PIS評分由經過APACHEⅡ評分、CPIS評分、PIS評分測評培訓的臨床醫師對所有患者入住ICU即刻、完成治療后即刻進行測評。

1.8.4藥物不良反應監測治療過程中嚴密觀察患者藥物不良反應。

1.8.5預后統計統計2組入組30 d內死亡率。

1.9統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，計數資料用率表示，行χ2檢驗。本研究所有數據均符合正態分布，計量資料用（±s）表示，以t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組重癥肺炎病情比較2組治療后APACHEⅡ評分、CPIS評分、PIS評分均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.22組呼吸功能比較2組治療后RR、FVC、FEV1、MMF、IO較治療前均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.32組微觀指標比較2組完成治療后，觀察組患者RWD、PWD、HMGB1、TNFα、PCT、IL6均較治療前明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.42組藥物不良反應比較2組治療過程中藥物不良反應率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.52組30 d內死亡率比較觀察組30 d內死亡4例，死亡率7.14%;對照組死亡7例，死亡率12.50%，觀察組死亡率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

重癥肺炎原發疾病復雜，治療過程需要改善的系統、器官指標較多，臨床難以有可操作性強的指南性質的文件進行規范。西醫臨床研究顯示，過度免疫反應是重癥社區獲得性肺炎的主要病理生理機制之一。抗感染治療、恢復免疫平衡及對癥治療，是目前臨床治療SP基本原則。由于重癥肺炎病情復雜，受影響器官多且嚴重，救治患者需要消耗較多的衛生資源，且并不一定能獲得可靠的預后質量。中醫近年來在治療重癥肺炎方面取得較好的進展。中醫將重癥肺炎歸為“風溫肺熱病”。中醫家根據風溫和肺熱病的臨床表現辨析認為氣機升降失職是重癥肺炎主要的病理機制。關于氣機升降失肅對人體的影響，古典醫籍中有較多描述。如《素問·寶命全形論》中關于氣機的描述有：“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”[67]。《素問·陰陽應象大論》中闡述了氣機升降出入的規律：“故清陽出上竅，濁陰出下竅;清陽發腠理，濁陰走五臟;清陽實四肢，濁陰歸六腑”[89]。此為機體的正常生理變化。氣機升降失常則機體會發生相應的病理改變而產生疾病。《素問·陰陽應象大論》對氣機升降失肅產生疾病的規律進行了總結：“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生真脹”[10]。《素問·六微旨大論》記載：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏”。這些對氣機與機體病理改變之間的闡述為疾病的治療奠定了理論基礎。成為中醫氣機辨治的基本原則。《素問·至真要大論》總結了氣機升降失肅的治療原則：“高者抑之，下者舉之”“疏其氣血，令其條達，而致和平”[11]。

中醫辨證論治制定疾病治療原則的基礎，是從宏觀著眼機體功能方面的變化，尋找疾病規律和治療原則。但部分患者可出現“無證可辨”“證候不太明顯”或“證候復雜”，難以尋找疾病的規律[1213]。近年來，微觀辨證成為臨床研究熱點，成為中醫辨證的有效補充，其通過對機體結構、代謝和功能的物質基礎的特點進行總結，結合中醫辨證進行反復驗證，逐步建立起一系列辨證的微觀指標，更為客觀精細地反映機體狀況[14]。如肺氣虛則肺通氣功能出現異常。

重癥肺炎的中醫治療有較多臨床數據積累。部分中醫家根據重癥肺炎主要病理特點為痰、熱、毒、瘀、虛，其證候主要是痰熱閉肺證和陰陽兩虛蘊毒證[15]。痰熱閉肺證占大部分重癥肺炎證型，肺失宣發肅降、邪熱壅肺。重癥肺炎患者以老年人群為主，老年人常積生痰濕、瘀血等，故重癥肺炎患者大多數為痰熱壅肺或痰濁阻肺類型，中醫辨證為痰熱閉肺證[1617]。臨床治療采用清熱解毒、宣肺化痰、通臟腑為基本治療原則。陰陽兩虛按照氣機、陰陽的邪盛正衰，可辨證為氣虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛等不同的證型，臨床治療采用健脾益氣、升舉陽氣等中醫治療原則[18]。麻杏石甘湯作為治療呼吸系統疾病的經典名方，其采用麻黃開宣肺氣平喘、石膏清泄肺熱、杏仁止咳平喘的功效，輔以桃仁、冬瓜仁、黃芩、浙貝母、桔梗、枇杷葉、蘆根、薏苡仁、甘草等中藥，可達到清熱宣肺、化痰平喘的功效[19]。本研究采用麻杏石甘湯化裁辨治重癥肺炎患者，結果顯示，其有效改善了肺功能、免疫功能，炎性反應等微觀指標，延緩了患者病情進展，提升患者的整體預后，且并未增加不良反應。

綜上所述，麻杏石甘湯輔助西藥化裁治療重癥肺炎患者，對降低患者炎性反應、提升免疫功能、呼吸功能，減緩病情進展，更具優勢，有效提升患者預后結果，且安全性高，具有較高的臨床價值。

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（2018-08-23收稿責任編輯：芮莉莉）