腦出血傷病關系鑒定1例

1? 案例

1.1 簡要案情

某男，64歲，2018年7月2日因交通事故受傷，昏迷倒地，即刻被送至當地醫院就診。入院查體：BP154/94mmHg，神志清楚，查體合作，頭顱外形正常，有壓痛，無腫塊，有外傷，無瘢痕，四肢肌力、肌張力正常。頭顱CT示：左側額部少量硬膜外血腫，左側頂葉少量腦挫傷，蛛網膜下腔出血。出院診斷：創傷性硬膜外血腫，蛛網膜下腔出血，局灶性大腦挫傷伴血腫，左側鼻骨骨折，多處軟組織挫傷，高血壓病（3級，很高危）。2019年1月19日因“右側肢體無力17小時”再次入院，查體：BP175/117mmHg，神志清，精神可，查體合作，左眼失明，右側瞳孔圓，光反應靈敏，口齒不清，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，右上肢肌力2級，右下肢肌力3-級，左側肢體肌力5級，肌張力正常;CT示：左側基底節區腦出血約16ml。出院診斷：腦出血，高血壓，高脂血癥。

1.2 法醫學檢驗

2019年11月10日法醫學檢查：神志清，精神可，拄拐進入法醫室，對答切題，檢驗合作，體表未見明顯外傷性瘢痕，頭顱無畸形，額紋對稱，伸舌稍右偏，眼球運動可，口角無歪斜，張口無受限，右上肢肌力4級，右下肢肌力5-級，左側肢體肌力5級，右上肢肌張力偏高，余肢體肌張力正常，末梢感覺、血運可，生理反射存在，病理反射未引出。閱2018年7月2日影像片示左額部硬膜外血腫，左額頂葉腦挫傷，蛛網膜下腔出血;閱2019年1月20日影像片示左側基底節-放射冠區腦出血、兩側基底節區腔隙性腦梗塞、腦白質脫髓鞘改變;閱2019年11月7日影像片示顱內出血已吸收，左側基底節區見低密度影，局部軟化灶形成。

1.3 鑒定意見

無法認定被鑒定人某男2019年1月19日基底節區腦出血與本次交通事故之間存在因果關系。

2? 討? 論

腦實質內的出血稱腦出血，引起腦出血的原因很多，臨床上常常概括為包括自發性腦出血和外傷性腦出血[1]。自發性腦出血指因非外傷性由自身疾病原因等引起的腦內出血[2]。病因常見有高血壓、動脈粥樣硬化、腦血管畸形及腦血管瘤等。其中高血壓是最常見的危險因素，自發性腦出血與高血壓密切相關[3]。Manning.L等[4]研究發現，控制血壓是治療自發性腦出血的重要措施。自發性腦出血出血發生的部位和形態上與外傷性腦內出血均有一定差異。如高血壓和動脈粥樣硬化的情況下，腦內出血一般發生于大腦基底節區域，常一側單發，邊界清楚，臨床癥狀為偏癱多見，常見于中年以上有高血壓病史者[5]。就本案例而言，被鑒定人本次交通事故之后出現兩次腦內出血。2018年7月2日本次外傷后出現創傷性硬膜外血腫，蛛網膜下腔出血，局灶性大腦挫傷伴血腫，但無劇烈嘔吐、昏迷、瞳孔反應、偏癱等腦受壓癥狀體征。2019年1月19日再次發生腦出血入院，查體見頭暈、頭昏，無明顯頭痛、左眼失明、右側瞳孔圓、口齒不清、右側鼻唇溝淺、伸舌右偏、右上肢肌力2級、右下肢肌力3-級、左側肢體肌力5級、肌張力正常，符合基底節出血（多為自身疾病）的臨床癥狀表現;被鑒定人年齡61歲，既往有高血壓病（3級，很高危）病史，第二次就診期間血壓明顯升高，且閱2019年1月20日影像片見左側基底節-放射冠區腦出血、兩側基底節區腔隙性腦梗塞、腦白質脫髓鞘改變，提示其自身存在容易引起基底節出血的病理基礎。另被鑒定人2019年1月19發生的第二次腦出血與第一次外傷后腦出血時間間隔6月余，兩次腦出血之間無法明確關聯性。故綜合分析認為，無法認定被鑒定人2019年1月19日基底節區腦出血與本次外傷之間存在因果關系，因此無法確定其四肢肌力減退與本次外傷有關。

腦出血是法醫鑒定中較為常見的案件類型，認定腦出血是否為外傷所致成為法醫鑒定該類損傷案件中的首要工作，我們法醫工作者要全面而細致的檢查，必要的時候聘請相關專家一起討論，分析損傷與外傷、疾病的關系，從而客觀、準確評定損傷或傷殘程度。

參考文獻

[1]GOOD D C.Cerebrovascular Disease [M]//Rd，Walker H K，Hall W D，Hurst J W.Clinical Methods：The History，Physical，and Laboratory Examinations.Boston;Butterworths Butterworth Publishers，a division of Reed Publishing.1990.

[2]HOSTETTLER I C，SEIFFGE D J，WERRING D J.Intracerebral hemorrhage：an update on diagnosis and treatment[J].Expert Rev Neurother，2019，19（7）：679-694.

[3]MARTINI S R，FLAHERTY M L，BROWN W M，et al.Risk factors for intracerebral hemorrhage differ according to hemorrhage location[J].Neurology，2012，79（23）：2275-82.

[4]MANNING L，ROBINSON T G，ANDERSON C S.Control of blood pressure in hypertensive neurological emergencies[J].Curr Hypertens Rep，2014，16（6）：436.

[5]KUMRAL E，EVYAPAN D，BALKIR K.Acute caudate vascular lesions[J].Stroke，1999，30（1）：100-8.

作者簡介：

文香云（1992—），女，法醫師，主要從事法醫鑒定工作.