鄉村振興視閾下的縣域醫共體建設研究

鄭功帥

一、縉云縣域醫共體建設的基本做法

2017年9月，縉云被列為全省首批醫共體建設試點縣，并于2018年2月正式開啟縣域醫共體建設的序幕。近一年來，縉云醫共體建設工作有序推進，成效明顯，人民群眾獲益良多。

（一）加強領導，強化保障

一是主要領導親自抓。縉云縣縣政府高度重視醫共體建設，將其寫入政府工作報告并作為年度重點工作召開專門會議研究部署。成立由縣長任主任的縣醫共體管理委員會，全面領導醫共體建設工作，形成各單位、各部門關心重視醫共體建設工作的高壓態勢。

二是責任到位目標清。為順利推進醫共體建設試點工作，縉云制定了以一方案為統領的一圖兩清單三制度。一方案即《醫共體建設試點工作實施方案》，一圖即醫共體試點工作作戰圖，兩清單即醫共體重點工作任務清單和責任分解清單，三制度即部門聯席會議制度、“周報告、月總結、季督查”制度和一票否決制度;此外，縉云還相繼制定出臺了25個主要配套文件。這些方案、制度和清單的出臺，使各相關單位和人員責任明確、目標清晰，為醫共體建設試點工作的有效開展打下堅實基礎。

三是克服困難強保障。縉云在財政資金相當吃緊的情況下，多方籌措資金5000萬元用于醫共體建設試點工作中的人才培訓、設備購置、基礎設施和信息化建設、公立醫院債務化解等，使得各項試點工作得以順利進行。

四是借助外力促共享。針對醫共體內資源有限的實際，縉云積極協調利用全市統一部署的人口健康信息化系統，實現了就診信息、健康檔案數據的共享;借助浙江省預約診療服務、麗水市健康公眾平臺、“健康縉云”微信公眾號、預約專線等渠道，實施預約掛號服務。

五是運用科技提效率。通過設置自助繳費機，實現了自助機、診間、床邊等的結算服務，有效緩解了結算壓力;通過建立遠程服務平臺，實現了實時遠程會診，大力提升了鄉鎮基層衛生院的接診能力。

（二）解放思想，積聚力量

一是放權聚合力。根據省醫共體建設指導意見相關要求，縉云在全省十一個試點縣中率先解放思想，下放分院院長提名權、任命權到各醫共體牽頭單位，截止目前已經實現了所有分院法人代表由牽頭醫院院長擔任，所有分院院長由醫共體任命，從而使牽頭醫院與分院間的“人財物”全面融合，為齊心協力建好醫共體打下堅實基礎。二是待遇激活力。縉云通過制定實施《縉云縣縣域醫共體績效工資發放指導意見》，使醫共體成員單位績效工資突破現行事業單位工資調控水平，牽頭醫院和分院按單位績效工資總量，績效工資上浮比例分別從原先的50%、30%上升到60%、50%，牽頭醫院院長的績效工資發放比例從原先的2.5倍提高到3倍。待遇的提升，大大激發了醫共體內各單位和人員的活力。三是整合提效力。為實現醫共體內和醫共體間的資源共享，縉云先后建成影像、檢驗、消毒供應、心電、病理等五大資源共享中心，實現了醫共體內和醫共體間檢驗檢查結果的互任。此外，縉云還確定了縣域常見病、慢性病、多發病藥品目錄，從而實現了醫共體內縣鄉兩級藥品統一采購和使用。通過資源整合，有效提升了資源利用效力，避免了資源浪費。四是培訓強能力。醫生的醫德醫術整體水平的提高對醫共體建設至關重要。醫共體建設試點工作開展以來，縉云依托醫護人員“五個一”培訓工程（一院一首席、一院一全科、一院一中醫、一月一輪訓、一人一技術），已經先后培訓醫護人員3400多人次，有效提升了醫共體內醫護人員服務群眾的能力和水平。

（三）立足實際，創新求變

一是推行醫保獎勵機制。率先在全省制定實行醫保基金回歸獎勵機制，對于吸引縣域外病人回歸縣域就診的醫共體，按照節省醫保費用的一定比例進行獎勵，從而激發醫共體改善自身條件，提升行醫質量，提高縣域就診率。二是建立民營醫院醫聯體。為提升民營醫院及村級醫療機構服務能力，彌補公立醫院資源不足的情況，縉云縣創新求變，通過以醫共體為龍頭聯合民營醫院和以民營醫院為龍頭聯合診所、非規劃村衛生室兩種方式，組成緊密型醫聯體，進而實現公私互利共贏、資源共享、服務同質、學科互補，給老百姓帶來更多方便和實惠。三是設立“健康直通車”。縉云組建了由醫共體牽頭醫院專家、分院全科醫師、醫療流動服務車組成的“健康直通車”，定時定點進村開展巡回診療、公共衛生、簽約服務、送藥上門等工作，依托移動技術，實現醫保實時結算，將常見病、多發病解決在家門口，有效強化了基本公共衛生服務，大健康管理得到更好實現。四是推廣普及中醫技術。醫共體試點工作開展以來，縉云已經新建3家基層標準化中醫館，并將努力完成鄉鄉有中醫館的目標;與省中醫藥大學合辦的“西學中”培訓班，100余名醫護人員已完成5輪培訓;開展中醫藥適宜技術推廣應用培訓，中醫適宜技術向綜合性醫療機構、婦保院和村衛生室、個體診所推廣，400余名醫務人員經過四輪培訓，已經能規范操作6大類12項適宜技術。

二、縉云縣域醫共體建設的主要成效

（一）提振了群眾就近就醫的信心

縣域醫共體建設以來，隨著醫療資源配置向基層傾斜，縉云鄉鎮基層分院的診療水平得到較大程度提高，基層分院新增開放床位15張，較上年提升21.4%。新建、舒洪等分院新開設了外科、五官科等科室。在牽頭醫院專家指導下，各分院開展各類手術762例，較上年提升100%。基層分院診療水平的提升，大大提振了群眾就近就醫的信心。以一組數據為例，2019年1——9月，縉云縣域醫共體基層分院門急診總人次達32.9萬，同比增長14.1%，總出院人次達896人，同比增加2.2%;與之形成鮮明對比的是醫共體牽頭醫院門急診總人次同期增長只有12.5%，總出院人次則同期減少2.8%。

（二）實現了雙向轉診的制度突破

縉云縣域醫共體成立之前，由于制度缺失，雙向轉診幾乎沒有。縣域醫共體成立以后，縉云不僅建立完善了雙向轉診制度，還明確了雙向轉診的負責科室和人員。在明晰的制度機制激勵約束下，雙向轉診數量呈現快速增長態勢，僅2019年1——9月份，縉云雙向轉診達到1500余人次，促進了醫療資源的集約有效利用。

（三）加強了上下之間的信息共享

縉云在縣域醫共體建設過程中，充分利用現代信息技術，打通總院與分院之間的信息通道，“讓信息多跑路，讓群眾少跑腿”。目前縉云已基本實現市縣及縣域內醫療信息共享，實現基層放射拍片、縣院讀片會診，基層抽血采樣、縣院檢查檢測，以及院內自助服務，網上預約就診、電子平臺轉診、床邊結算。去年1——9月，縉云影像、檢驗、消毒供應等五大共享中心，累計為基層醫療機構閱片、化驗、消毒等2.6萬余例。

（四）夯實了鄉村振興的衛生基礎

鄉村振興戰略的提出，對鄉村公共衛生事業發展提出了很高的要求。但鄉鎮基層衛生院所基礎薄弱，難以承擔鄉村衛生事業振興的重任。縉云縣域醫共體的建設，不僅提升了鄉鎮基層衛生院所的公共衛生服務能力，也進一步夯實了鄉村振興的衛生基礎，為保障廣大農村群眾身心健康發揮了積極作用，必將有力促進鄉村振興戰略的實施。

三、進一步加快縣域醫共體建設的對策建議

（一）建設理念方面

實現以診療為中心向健康管理為中心轉變。醫共體建設的最終目的是要向人民群眾提供全方位、全生命周期的健康服務，而目前的縣域醫共體建設中出現了重視診療而忽視健康管理的現象。這與基層衛生院所的本來職能背道而馳。長此以往，基層健康管理事業將無所作為，最終必將導致整個醫共體建設的失敗。因此，縣域醫共體建設必須堅持以健康管理為中心，以居民健康檢測和慢性病預防為己任，做大做強基層分院的公共衛生職能，做好做實家庭醫生簽約工作，讓基層分院真正成為人民健康的守護者。

（二）黨建管理方面

把分院黨支部的管理劃歸牽頭醫院黨組。黨建在醫共體建設中發揮著重要作用。但在縣域醫共體建設中出現了基層分院黨建與業務兩頭管的現象。黨建歸所在鄉鎮黨組織管理，業務歸牽頭醫院管理，這在一定程度上制約了黨建作用的發揮。基于此，應將基層分院的黨建工作與業務工作一起劃歸醫共體牽頭醫院管理，以便于牽頭醫院把黨建工作和業務工作一起部署，共同發展，從而更好地發揮黨建在醫共體建設中的引領作用。

（三）評價機制方面

變內部考核評價為第三方考核評價。目前在縣域醫共體建設的考核評價方面，對基層分院的考核主要是縣醫共體管理機構進行的內部考核，這種考核機制不夠客觀公正。建議引入第三方考核評價機制，由衛生行政部門牽頭，組織第三方專家團隊，對牽頭醫院和分院實施分級分類考評，突出對就診率、雙向轉診率、年人均就醫次數和費用控制、醫務人員從業道德、社會公眾滿意度等的考核，并真正把考核評價結果與被評價單位集體和個人利益結合起來，獎優罰劣，以此倒逼醫共體建設可持續發展。

（四）人員調配方面

實現真正的人員統一調配和管理。在管理的諸要素中，人是最根本的，要充分調動人員的積極性和主動性，就必須在醫共體內實現人適其崗，人盡其才。而目前牽頭醫院與基層分院的人員編制還不能統一調配和使用，這不利于調動基層分院人員的積極性。因此，應建立健全“按需定崗、按崗定人、按崗定薪”的人員管理辦法，取消牽頭醫院與分院的編制區別，淡化身份意識，強化崗位管理。此外，應通過技能大比武等活動的舉辦，把那些技能好、醫德高的醫護人員及時調配到更合適的崗位，讓那些技能差、醫德不好的人員到艱苦崗位接受鍛煉提升，從而形成你追我趕的局面。

（五）輿論宣傳方面

進一步加大宣傳力度，充分調動所有利益攸關方的積極性、主動性。醫共體建設不單單是衛計體系的事，事關社會方方面面的利益。要充分利用各種媒體尤其是微信、手機短信等現代媒體，加大對醫共體建設的宣傳力度，讓所有人都充分認識到醫共體建設的重要意義，形成全社會關心重視醫共體建設的濃厚氛圍，為醫共體建設打造良好的輿論環境。